Agents bloquants neuromusculaires

Les agents bloquants neuromusculaires (myorelaxants) entraînent une paralysie des muscles squelettiques en interrompant la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire. En anesthésie générale, ils sont utilisés pour faciliter l'intubation trachéale et assurer une relaxation chirurgicale. Étant donné que la paralysie peut persister au-delà de l'effet des autres agents anesthésiques, leur surveillance et leur antagonisation sont essentielles pour une récupération sécurisée.

Definition

Les agents bloquants neuromusculaires sont des médicaments qui interrompent la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire afin de produire une relaxation des muscles squelettiques. Ils sont classés comme dépolarisants (agonistes qui provoquent une dépolarisation persistante de la plaque motrice) ou non dépolarisants (antagonistes compétitifs du récepteur de l'acétylcholine), et leur effet est antagonisé pharmacologiquement à la fin de leur utilisation.

Scope

Ce sujet aborde les deux classes pharmacologiques de myorelaxants — dépolarisants et non dépolarisants —, leur mécanisme d'action au niveau de la jonction neuromusculaire, la surveillance quantitative du blocage et le principe de l'antagonisation pour éviter la paralysie résiduelle. Il considère ces agents comme une composante de l'anesthésie et renvoie à la pharmacologie plus large du blocage neuromusculaire dans un autre sous-domaine. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence, et non d'un guide de posologie.

Core questions

• En quoi les agents dépolarisants et non dépolarisants diffèrent-ils dans leur action au niveau de la jonction neuromusculaire ?
• Pourquoi la surveillance quantitative du bloc neuromusculaire est-elle importante pendant et après la chirurgie ?
• Qu'est-ce que le bloc neuromusculaire résiduel et pourquoi est-il important ?
• Comment le blocage neuromusculaire est-il antagonisé à la fin de l'anesthésie ?

Key concepts

• Jonction neuromusculaire et récepteur de l'acétylcholine
• Bloc dépolarisant
• Bloc non dépolarisant (compétitif)
• Surveillance par train de quatre
• Bloc neuromusculaire résiduel
• Antagonisation pharmacologique
• Facilitation de l'intubation et relaxation chirurgicale

Mechanisms

Les agents non dépolarisants antagonisent de manière compétitive l'acétylcholine au niveau du récepteur nicotinique postsynaptique, réduisant la dépolarisation de la plaque motrice jusqu'à ce qu'un nombre suffisant de récepteurs soient à nouveau disponibles. En revanche, les agents dépolarisants se lient et activent le récepteur, provoquant une contraction initiale suivie d'une dépolarisation soutenue qui empêche toute transmission ultérieure. La profondeur du bloc est évaluée quantitativement, classiquement par la réponse au train de quatre (train-of-four) à la stimulation nerveuse. Comme le souligne Hunter, le bloc peut persister pendant la phase de récupération sous forme de bloc neuromusculaire résiduel, c'est pourquoi l'antagonisation — soit avec un anticholinestérase qui augmente l'acétylcholine synaptique, soit avec un agent de liaison sélectif qui encapsule certains myorelaxants — est associée à une surveillance objective.

Clinical relevance

Les myorelaxants rendent possibles l'intubation trachéale et de nombreuses interventions chirurgicales. Cependant, une récupération incomplète de la fonction neuromusculaire est une cause reconnue de complications respiratoires postopératoires ; la compréhension de la surveillance et de l'antagonisation explique pourquoi ces étapes sont devenues la norme. Cette entrée décrit la classe et ses principes d'utilisation sécurisée à des fins de référence et d'éducation, et ne fournit pas de doses ni d'instructions cliniques individualisées.

Epidemiology

Le bloc neuromusculaire résiduel est détectable chez une proportion substantielle de patients à l'arrivée en salle de réveil lorsque la surveillance objective n'est pas utilisée. Il est associé à l'hypoventilation, à l'obstruction des voies aériennes et à des complications pulmonaires — des observations qui ont motivé l'élaboration de lignes directrices exigeant une surveillance quantitative et une antagonisation adéquate.

Evidence & guidelines

Les lignes directrices des sociétés savantes sur la surveillance et l'antagonisation du bloc neuromusculaire recommandent une surveillance quantitative (objective) et une récupération confirmée avant l'extubation. Les normes générales de surveillance incluent la surveillance neuromusculaire chaque fois qu'un myorelaxant est utilisé. Ces documents établissent des normes de pratique sécurisée plutôt que de prescrire des agents ou des doses pour un patient spécifique.

History

Le curare, longtemps connu comme poison de flèche, a été introduit en anesthésie dans les années 1940 pour procurer une relaxation musculaire sans anesthésie profonde, transformant ainsi la pratique chirurgicale. Des générations successives d'agents non dépolarisants synthétiques, avec des durées d'action plus prévisibles, ont suivi. Le développement ultérieur de la surveillance neuromusculaire objective et d'un agent d'antagonisation sélectif a permis de résoudre le problème persistant de la paralysie résiduelle.

Debates

Surveillance objective de routine et choix de la stratégie d'antagonisation

La question de l'application universelle de la surveillance neuromusculaire quantitative et celle de la préférence à accorder à un agent d'antagonisation à liaison sélective plutôt qu'à un anticholinestérase sont des sujets de débat, qui mettent en balance la prévention du bloc résiduel avec le coût et la disponibilité.

Key figures

• Jennifer M. Hunter
• Stephan R. Thilen
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• hunter-2017
• thilen-2023-nmb

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre les myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants ?

Les agents dépolarisants activent le récepteur de l'acétylcholine du muscle et le maintiennent ensuite dans un état dépolarisé qui bloque toute transmission ultérieure, tandis que les agents non dépolarisants bloquent de manière compétitive le récepteur sans l'activer ; ils diffèrent par leur délai d'action, leur durée et leur mode d'antagonisation.

Qu'est-ce que le bloc neuromusculaire résiduel ?

Le bloc neuromusculaire résiduel est une récupération incomplète de la fonction musculaire après l'utilisation d'un myorelaxant ; il peut altérer la respiration et la protection des voies aériennes, c'est pourquoi la surveillance objective et une antagonisation adéquate avant le réveil sont soulignées comme des mesures de sécurité.