Anesthésie intraveineuse totale (TIVA)

L'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) maintient l'anesthésie générale entièrement à l'aide de médicaments administrés par voie intraveineuse — le plus souvent un hypnotique associé à un opioïde à courte durée d'action — plutôt qu'avec des agents volatils inhalés. Étant donné qu'aucun gaz anesthésique n'est utilisé, la profondeur est contrôlée par le débit de perfusion, souvent guidée par des modèles pharmacocinétiques dans des systèmes de perfusion à objectif contrôlé qui visent une concentration sanguine ou au site d'action choisie.

Definition

L'anesthésie intraveineuse totale est une technique de maintien de l'anesthésie générale utilisant uniquement des agents administrés par voie intraveineuse — généralement un hypnotique et un analgésique perfusés en continu — sans anesthésiques volatils inhalés, la profondeur étant contrôlée par le débit de perfusion et la modélisation pharmacocinétique.

Scope

Ce sujet aborde les principes du maintien de l'anesthésie par perfusion intraveineuse continue : la base pharmacocinétique du titrage, la perfusion à objectif contrôlé et les considérations de sécurité spécifiques à une anesthésie dont la profondeur ne peut être lue à partir d'une concentration de gaz expiré. Il met en contraste l'AIVT avec le maintien par agents volatils et le présente comme un aperçu de référence plutôt qu'un protocole ou un guide de dosage.

Core questions

• Comment la profondeur de l'anesthésie est-elle contrôlée lorsqu'aucun agent volatil et aucune mesure de gaz expiré ne sont disponibles ?
• Qu'est-ce que la perfusion à objectif contrôlé et comment utilise-t-elle les modèles pharmacocinétiques ?
• Quels sont les risques de sécurité spécifiques au maintien uniquement intraveineux, tels que la défaillance de la perfusion ?
• Quand l'AIVT est-elle préférée au maintien par inhalation ?

Key concepts

• Perfusion intraveineuse continue
• Perfusion à objectif contrôlé (TCI)
• Concentration au site d'action versus concentration plasmatique
• Modélisation pharmacocinétique-pharmacodynamique
• Demi-vie sensible au contexte
• Risque de défaillance de perfusion et d'éveil peropératoire
• Surveillance de la profondeur de l'anesthésie pendant l'AIVT

Mechanisms

En AIVT, l'état anesthésique est produit par des médicaments dont la concentration cérébrale est régie par le débit de perfusion, la distribution et la clairance, plutôt que par la pression partielle alvéolaire. Les pompes de perfusion à objectif contrôlé utilisent des modèles pharmacocinétiques-pharmacodynamiques validés pour estimer le profil de perfusion nécessaire pour atteindre et maintenir une concentration plasmatique ou au site d'action cible, et la demi-vie sensible au contexte décrit comment la récupération dépend de la durée de la perfusion. Étant donné que la relation entre la perfusion et la concentration cérébrale est modélisée plutôt que directement mesurée, la surveillance de la profondeur par EEG traité et la vigilance contre les défaillances de perfusion sont soulignées dans les directives de bonnes pratiques.

Clinical relevance

L'AIVT est largement utilisée lorsque les agents volatils sont inappropriés ou lorsque l'on souhaite une réduction des nausées postopératoires et une récupération plus douce, et sa compréhension clarifie comment l'anesthésie peut être contrôlée sans gaz inhalés. Cette entrée explique les concepts et la logique de sécurité du maintien intraveineux à des fins de référence et d'éducation ; elle ne constitue pas une source de réglages de perfusion ou d'instructions cliniques individualisées.

Evidence & guidelines

Les directives nationales de bonnes pratiques pour l'AIVT définissent l'équipement, la surveillance et la vigilance requis pour l'anesthésie basée sur la perfusion, soulignant les dangers spécifiques du maintien uniquement intraveineux, tels qu'une défaillance de perfusion non détectée pouvant entraîner un éveil peropératoire. Les recommandations consensuelles sur les nausées et vomissements identifient également le maintien intraveineux comme une stratégie pour réduire les nausées postopératoires. Ces documents décrivent des normes de pratique plutôt que des prescriptions pour un individu.

History

L'anesthésie intraveineuse totale fiable est devenue praticable avec l'introduction d'agents hypnotiques et opioïdes à courte durée d'action dont les effets pouvaient être titrés et se dissipaient de manière prévisible après l'arrêt de la perfusion. Le développement ultérieur de pompes de perfusion à objectif contrôlé, pilotées par ordinateur et basées sur la modélisation pharmacocinétique, a permis aux cliniciens de viser une concentration médicamenteuse spécifique et a fait du maintien basé sur la perfusion une alternative courante aux agents volatils.

Debates

AIVT versus maintien par agents volatils et risque d'éveil peropératoire

L'AIVT peut réduire les nausées et offrir d'autres avantages en matière de récupération, mais comme la profondeur ne peut être confirmée par une concentration de gaz expiré, les préoccupations concernant l'éveil peropératoire dû à une défaillance de perfusion ont rendu la surveillance de la profondeur et les mesures de sécurité de l'équipement centrales – et l'équilibre global entre les bénéfices et les risques par rapport au maintien par agents volatils reste débattu.

Key figures

• Anthony R. Absalom
• Alastair F. Nimmo
• Emery N. Brown

Seminal works

• nimmo-2018-tiva
• brown-2018

Frequently asked questions

En quoi l'AIVT diffère-t-elle de l'anesthésie par inhalation ?

En AIVT, l'anesthésie est maintenue entièrement avec des médicaments administrés par voie veineuse et contrôlée par le débit de perfusion, tandis que l'anesthésie par inhalation utilise un agent volatil délivré sous forme de vapeur ; comme aucun gaz anesthésique expiré n'est mesuré pendant l'AIVT, le contrôle de la profondeur repose sur des modèles pharmacocinétiques et la surveillance.

Qu'est-ce que la perfusion à objectif contrôlé ?

La perfusion à objectif contrôlé est une méthode dans laquelle une pompe contrôlée par ordinateur utilise un modèle pharmacocinétique pour administrer un médicament au débit prédit pour atteindre et maintenir une concentration sanguine ou cérébrale choisie, permettant au clinicien de définir un objectif plutôt qu'un débit de perfusion fixe.