Monitorage neuromusculaire

Le monitorage neuromusculaire est la mesure de la réponse d'un patient à la stimulation électrique d'un nerf périphérique afin d'évaluer le degré de bloc neuromusculaire produit par les agents bloquants neuromusculaires. Il est utilisé pour évaluer l'installation, la profondeur et la récupération de la paralysie et, en particulier, pour détecter le bloc résiduel à la fin de l'anesthésie.

Definition

Le monitorage neuromusculaire est l'évaluation des réponses musculaires évoquées à une stimulation nerveuse électrique supramaximale pour quantifier l'étendue du bloc neuromusculaire ; le monitorage quantitatif mesure la réponse objectivement, par exemple comme le rapport du train de quatre, le rapport de la quatrième à la première secousse dans un train de quatre stimuli.

Scope

Ce sujet aborde le principe du monitorage des réponses évoquées, les schémas de stimulation courants — principalement le train de quatre et son rapport — et la distinction entre le monitorage subjectif (tactile ou visuel) et quantitatif. Il explique pourquoi la détection du bloc neuromusculaire résiduel est importante et résume le consensus sur le monitorage. Il ne spécifie pas la posologie des agents bloquants ou de réversion, ni aucune action de gestion.

Core questions

• Comment la stimulation d'un nerf périphérique révèle-t-elle le degré de bloc neuromusculaire ?
• Que représentent le nombre de secousses du train de quatre et le rapport du train de quatre ?
• En quoi le monitorage quantitatif diffère-t-il de l'évaluation subjective tactile ou visuelle ?
• Pourquoi le bloc neuromusculaire résiduel est-il un point central du monitorage ?

Key concepts

• Réponse évoquée à la stimulation nerveuse périphérique
• Stimulation, nombre de secousses et rapport du train de quatre (TOF)
• Monitorage subjectif (tactile/visuel) versus quantitatif
• Bloc neuromusculaire résiduel
• Atténuation (fade) comme signe de bloc non dépolarisant
• Accéléromyographie et autres méthodes quantitatives

Mechanisms

Un stimulateur nerveux délivre des impulsions électriques supramaximales à un nerf périphérique, et la contraction évoquée du muscle innervé est observée. Les agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants occupent les récepteurs postsynaptiques de l'acétylcholine, et à mesure que des stimuli répétés sont délivrés, les réponses évoquées s'affaiblissent progressivement, un phénomène appelé « fade » (atténuation). Le schéma du train de quatre applique quatre stimuli et utilise le nombre de secousses détectables et le rapport de la quatrième à la première réponse pour évaluer le bloc : un bloc plus profond réduit le nombre, tandis qu'une récupération incomplète produit un rapport réduit. L'évaluation subjective par le toucher ou la vue ne peut pas détecter de manière fiable de faibles degrés d'atténuation, de sorte que des dispositifs quantitatifs qui mesurent numériquement le rapport sont utilisés pour identifier un bloc résiduel qui, autrement, serait manqué.

Clinical relevance

Le monitorage neuromusculaire permet de suivre la profondeur et la récupération de la paralysie et de détecter le bloc résiduel — associé à une altération des fonctions respiratoires et des voies aériennes après la chirurgie. Cette entrée décrit les principes et les mesures impliquées à titre de référence ; elle ne prescrit pas d'agents, de doses, de stratégies de réversion ou de critères d'extubation.

Evidence & guidelines

Une déclaration de consensus publiée sur l'utilisation périopératoire du monitorage neuromusculaire et des articles de synthèse soulignent l'importance de la mesure quantitative du rapport du train de quatre pour détecter le bloc résiduel, que l'évaluation subjective peut manquer. Ce sujet résume la justification et le consensus plutôt que de reproduire une recommandation ou un seuil spécifique.

History

La stimulation des nerfs périphériques est entrée dans la pratique anesthésique au milieu du XXe siècle, et le schéma du train de quatre introduit dans les années 1970 a fourni une mesure pratique au chevet du patient pour le bloc non dépolarisant. La reconnaissance que l'évaluation subjective sous-estime le bloc résiduel a stimulé le développement et la promotion du monitorage quantitatif, reflétés dans les déclarations de consensus ultérieures.

Debates

Le monitorage subjectif est-il suffisant, ou le monitorage quantitatif est-il requis ?

L'évaluation tactile et visuelle du train de quatre ne peut pas détecter de manière fiable de faibles degrés d'atténuation (fade), de sorte que le consensus s'est orienté vers la mesure quantitative du rapport du train de quatre pour identifier le bloc résiduel, bien que l'adoption et la disponibilité des dispositifs varient.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Qu'est-ce que le rapport du train de quatre ?

C'est le rapport de l'amplitude de la quatrième secousse évoquée à la première lorsque quatre stimuli sont appliqués à un nerf ; un rapport plus faible reflète une plus grande atténuation (fade) et une récupération incomplète du bloc neuromusculaire non dépolarisant.

Pourquoi le monitorage neuromusculaire quantitatif est-il mis en avant ?

Parce que l'œil et la main humains ne peuvent pas détecter de manière fiable de faibles degrés d'atténuation (fade), l'évaluation subjective peut manquer un bloc neuromusculaire résiduel ; les dispositifs quantitatifs mesurent objectivement le rapport du train de quatre et détectent ainsi un bloc résiduel qui, autrement, passerait inaperçu.