Pharmacologie des agents bloquants neuromusculaires

Les agents bloquants neuromusculaires, souvent appelés myorelaxants, interrompent la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire afin de produire une relaxation des muscles squelettiques. En anesthésie, ils facilitent l'intubation trachéale et procurent la relaxation chirurgicale nécessaire à de nombreuses opérations. Ils sont classés en deux catégories : dépolarisants et non dépolarisants, selon leur mode d'action au niveau de la jonction.

Definition

Les agents bloquants neuromusculaires sont des médicaments qui entraînent une paralysie des muscles squelettiques en interrompant la transmission entre la terminaison nerveuse motrice et le muscle au niveau du récepteur nicotinique de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire.

Scope

Ce sujet aborde la physiologie de la jonction neuromusculaire en tant que site d'action des médicaments, la distinction entre les bloquants dépolarisants et non dépolarisants, la pharmacologie des agents représentatifs, la surveillance du bloc neuromusculaire et l'antagonisation du bloc par les anticholinestérases et par l'agent de liaison sélectif sugammadex. Il s'agit d'un exposé éducatif sur le mode d'action et la classification de ces médicaments, et non d'un guide pour leur administration.

Core questions

• En quoi les agents bloquants neuromusculaires dépolarisants et non dépolarisants diffèrent-ils dans leur action au niveau de la jonction neuromusculaire ?
• Comment la profondeur du bloc neuromusculaire est-elle évaluée ?
• Comment le bloc neuromusculaire est-il antagonisé, et en quoi les anticholinestérases et le sugammadex diffèrent-ils ?

Key concepts

• Jonction neuromusculaire et récepteur nicotinique de l'acétylcholine
• Bloc dépolarisant (succinylcholine)
• Bloc non dépolarisant (compétitif)
• Acétylcholinestérase et acétylcholine
• Surveillance neuromusculaire (train de quatre)
• Antagonisation par les anticholinestérases (néostigmine)
• Sugammadex (agent de liaison sélectif des relaxants)
• Bloc neuromusculaire résiduel

Key theories

Bloc dépolarisant versus non dépolarisant

Les bloquants neuromusculaires se répartissent en deux classes mécanistiques : les agents dépolarisants, tels que la succinylcholine, activent le récepteur nicotinique de l'acétylcholine puis persistent, provoquant une dépolarisation soutenue qui empêche toute transmission ultérieure, tandis que les agents non dépolarisants antagonisent de manière compétitive le récepteur sans l'activer ; cette distinction, établie dans les descriptions classiques du bloc neuromusculaire, régit le début d'action, la fin d'action et la manière dont chaque classe est antagonisée.

Mechanisms

Au niveau de la jonction neuromusculaire, le nerf moteur libère de l'acétylcholine, qui active les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine sur le muscle pour déclencher la contraction. Les bloquants non dépolarisants occupent ces récepteurs de manière compétitive, empêchant l'acétylcholine d'agir et produisant un bloc qui peut être surmonté en augmentant la concentration d'acétylcholine. Les agents dépolarisants, tels que la succinylcholine, se lient et activent le récepteur, puis restent liés et provoquent une dépolarisation persistante qui rend le muscle insensible. Les anticholinestérases, comme la néostigmine, antagonisent indirectement le bloc non dépolarisant en inhibant l'enzyme acétylcholinestérase et en augmentant l'acétylcholine synaptique, tandis que le sugammadex antagonise directement certains agents non dépolarisants en encapsulant la molécule du médicament et en la retirant de la jonction. La surveillance neuromusculaire, généralement la stimulation en train de quatre, est utilisée pour évaluer la profondeur du bloc et l'adéquation de la récupération.

Clinical relevance

Les agents bloquants neuromusculaires permettent l'intubation trachéale et la relaxation chirurgicale. Une compréhension de leurs mécanismes, de leur surveillance et de leur antagonisation est essentielle pour la reconnaissance et la prévention du bloc résiduel. Cette entrée est descriptive et éducative ; elle ne fournit pas de directives de dosage, d'administration ou de traitement individualisé.

Evidence & guidelines

La pharmacologie du bloc neuromusculaire et sa surveillance sont résumées dans des revues pharmacologiques telles que Bowman (2006) et Naguib et coll. (2017). L'efficacité et la sécurité comparatives des agents d'antagonisation ont été évaluées dans des revues systématiques ; la revue Cochrane de Hristovska et coll. (2017) a comparé le sugammadex à la néostigmine pour l'antagonisation chez les adultes. Les recommandations cliniques détaillées des sociétés professionnelles sont axées sur le traitement et dépassent le cadre éducatif de ce nœud.

History

Le curare, longtemps connu comme poison de flèche, fut le premier agent dont il fut démontré qu'il interrompait la transmission neuromusculaire et fut introduit en anesthésie dans les années 1940, établissant la relaxation musculaire contrôlée comme composante de l'anesthésie moderne. La distinction mécanistique entre le bloc dépolarisant et non dépolarisant fut ensuite clarifiée, comme le rapporte Bowman (2006), et le domaine a progressé avec l'introduction de la surveillance neuromusculaire et, plus récemment, du sugammadex en tant qu'agent de liaison sélectif pour l'antagonisation, évalué par rapport à la néostigmine par Hristovska et coll. (2017).

Key figures

• William C. Bowman
• Mohamed Naguib
• Sorin J. Brull

Seminal works

• bowman-2006
• hristovska-2017

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre les myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants ?

Les agents dépolarisants, tels que la succinylcholine, activent le récepteur nicotinique de l'acétylcholine puis provoquent une dépolarisation soutenue qui bloque la transmission, tandis que les agents non dépolarisants occupent de manière compétitive le récepteur sans l'activer ; les deux classes diffèrent par leur début d'action, leur durée et la manière dont elles sont antagonisées.

Comment le bloc neuromusculaire est-il antagonisé ?

Le bloc non dépolarisant peut être antagonisé par des anticholinestérases comme la néostigmine, qui augmentent l'acétylcholine synaptique, ou, pour certains agents, par le sugammadex, qui encapsule directement le médicament ; la revue Cochrane de Hristovska et coll. (2017) a comparé ces deux approches.