Hyperthermie maligne

L'hyperthermie maligne est un trouble pharmacogénétique rare et héréditaire du muscle squelettique dans lequel l'exposition à des anesthésiques volatils puissants ou au relaxant musculaire dépolarisant succinylcholine déclenche une augmentation incontrôlée du calcium intracellulaire, produisant une crise hypermétabolique. Sans reconnaissance et traitement, elle peut être rapidement fatale, ce qui en fait une urgence majeure de la pratique anesthésique.

Definition

L'hyperthermie maligne est un trouble héréditaire de l'homéostasie du calcium du muscle squelettique dans lequel les individus susceptibles réagissent aux anesthésiques inhalés puissants ou à la succinylcholine par une réaction hypermétabolique potentiellement fatale, caractérisée par une contracture musculaire soutenue, une production accrue de dioxyde de carbone, une hyperthermie et une acidose métabolique.

Scope

Cette entrée aborde la génétique, le défaut sous-jacent dans la régulation du calcium musculaire squelettique, les agents déclencheurs, le tableau clinique de la crise hypermétabolique, et la manière dont la susceptibilité est identifiée et enregistrée. Elle traite l'hyperthermie maligne comme une entité clinique et un sujet de référence ; elle ne fournit pas d'instructions de dosage ou de gestion étape par étape, lesquelles relèvent des directives d'urgence actuelles.

Core questions

• Quel défaut moléculaire rend le muscle squelettique susceptible à une crise d'hyperthermie maligne ?
• Quels agents anesthésiques sont reconnus comme déclencheurs, et lesquels sont considérés comme sûrs chez les patients susceptibles ?
• Comment la susceptibilité à l'hyperthermie maligne est-elle diagnostiquée et confirmée ?
• Comment la mortalité due à l'hyperthermie maligne a-t-elle évolué depuis l'introduction d'un traitement spécifique ?

Key concepts

• Récepteur de la ryanodine 1 (RYR1) et libération du calcium
• Défaut de couplage excitation-contraction
• Agents déclencheurs (anesthésiques volatils, succinylcholine)
• Crise hypermétabolique
• Test de contracture in vitro / caféine-halothane
• Susceptibilité à l'hyperthermie maligne et registres
• Dantrolène comme thérapie spécifique

Mechanisms

La susceptibilité résulte le plus souvent de variants du gène codant pour le récepteur de la ryanodine de type 1 (RYR1), le canal de libération du calcium du réticulum sarcoplasmique du muscle squelettique, une proportion plus faible étant liée à la sous-unité du récepteur de la dihydropyridine CACNA1S. Dans le muscle susceptible, les agents déclencheurs provoquent une libération anormale et soutenue de calcium ; l'activité musculaire continue qui en résulte entraîne un état hypermétabolique avec une consommation d'oxygène et une production de dioxyde de carbone considérablement accrues, une production de chaleur, une acidose, une rhabdomyolyse et une hyperkaliémie. L'hérédité est généralement autosomique dominante avec une pénétrance variable, de sorte qu'une anesthésie antérieure normale n'exclut pas la susceptibilité (Rosenberg et al., 2015 ; Rosenberg et al., 2007).

Clinical relevance

L'hyperthermie maligne est un paradigme du risque pharmacogénétique en anesthésie et un élément essentiel de l'anamnèse préopératoire, car les antécédents familiaux ou personnels peuvent signaler une susceptibilité avant l'exposition. La disponibilité d'un antidote spécifique l'a transformée d'un événement fréquemment fatal en un événement généralement gérable, illustrant comment une thérapie ciblée sur le mécanisme modifie l'issue. Cette entrée explique le trouble et comment la susceptibilité est identifiée ; ce n'est pas un guide pour la gestion d'un épisode aigu, pour lequel les protocoles d'urgence actuels devraient être consultés.

Epidemiology

Les réactions cliniques d'hyperthermie maligne sont rares, rapportées dans une petite fraction des anesthésies, bien que la prévalence de la susceptibilité génétique sous-jacente soit plus élevée que le taux de crises manifestes en raison d'une pénétrance variable et d'une exposition incomplète aux déclencheurs. Les données des registres documentent une baisse marquée de la mortalité suite à l'adoption d'un traitement spécifique et à l'amélioration de la surveillance, tout en montrant que des arrêts et des décès surviennent encore, souvent associés à des retards de reconnaissance (Larach et al., 2008 ; Rosenberg et al., 2015).

History

Le syndrome a été largement porté à l'attention dans les années 1960 après des rapports de décès anesthésiques regroupés dans des familles, y compris une lignée australienne fréquemment citée. Les chercheurs ont ensuite localisé le défaut au niveau de la gestion du calcium du muscle squelettique, identifié RYR1 comme le principal gène de susceptibilité, et développé des tests de contracture in vitro pour le diagnostic. L'introduction du dantrolène comme thérapie spécifique et l'établissement de registres nationaux et de lignes d'assistance ont fait de l'hyperthermie maligne un modèle de gestion organisée des maladies rares et des crises (Rosenberg et al., 2007 ; Rosenberg et al., 2015).

Debates

Comment les milieux ambulatoires et sans déclencheur devraient-ils prendre en charge les patients susceptibles ?

La question de savoir si et comment les patients susceptibles à l'hyperthermie maligne peuvent être anesthésiés en toute sécurité dans les centres de chirurgie ambulatoire, y compris les ressources et le stockage d'antidotes nécessaires, est abordée par des déclarations de position officielles plutôt que résolue par un seul essai.

Dans quelle mesure les tests génétiques identifient-ils de manière fiable la susceptibilité ?

Étant donné que de nombreux variants de RYR1 existent et que la pénétrance est variable, les tests génétiques complètent mais ne remplacent pas entièrement les tests de contracture in vitro, et la relation entre les variants spécifiques et le risque clinique demeure un domaine de recherche actif.

Seminal works

• rosenberg-2007
• rosenberg-2015
• larach-mhaus-history

Frequently asked questions

Qu'est-ce qui déclenche une crise d'hyperthermie maligne ?

Chez les individus susceptibles, les anesthésiques volatils (par inhalation) puissants et le relaxant musculaire dépolarisant succinylcholine sont les déclencheurs reconnus ; de nombreuses autres techniques anesthésiques sont considérées comme non déclenchantes.

L'hyperthermie maligne est-elle héréditaire ?

Oui. Elle est généralement héritée selon un mode autosomique dominant, le plus souvent liée à des variants du gène RYR1, bien que la pénétrance soit variable, de sorte qu'une anesthésie antérieure sans incident n'exclut pas la susceptibilité.