Anaphylaxie et réactions allergiques

L'anaphylaxie périopératoire est une réaction d'hypersensibilité sévère et d'apparition rapide, déclenchée par un agent administré au moment de l'intervention chirurgicale. Étant donné que les patients sont anesthésiés, drapés et incapables de signaler les symptômes d'alerte précoces, la réaction se manifeste souvent d'abord par un collapsus cardiovasculaire, un bronchospasme ou une difficulté à ventiler, ce qui en fait l'une des urgences périopératoires les plus difficiles à reconnaître et l'une des principales causes de préjudice lié à l'anesthésie.

Definition

L'anaphylaxie est une réaction d'hypersensibilité sévère, généralisée ou systémique, d'apparition rapide, potentiellement mortelle ; dans le contexte périopératoire, il s'agit d'une réaction aiguë à un agent administré au moment de l'intervention chirurgicale, se manifestant le plus souvent par un collapsus cardiovasculaire, un bronchospasme et/ou des modifications cutanées chez un patient anesthésié.

Scope

Cette entrée aborde les mécanismes et les déclencheurs de l'hypersensibilité périopératoire, les caractéristiques cliniques chez le patient anesthésié, la manière dont les réactions sont classées et investiguées, ainsi que les enseignements tirés des grandes études nationales concernant leurs causes et leurs issues. Elle traite l'anaphylaxie comme une entité clinique et un sujet de référence et ne fournit pas de doses de médicaments ni d'instructions de prise en charge individualisées.

Core questions

• Quels agents déclenchent le plus souvent l'anaphylaxie périopératoire ?
• Pourquoi l'anaphylaxie périopératoire se manifeste-t-elle souvent différemment de l'anaphylaxie chez les patients conscients ?
• Comment distingue-t-on les réactions immédiates (médiatisées par les IgE) des réactions non immunes ?
• Comment une réaction suspectée est-elle investiguée après l'événement pour identifier l'agent responsable ?

Key concepts

• Hypersensibilité médiatisée par les IgE (immune)
• Activation des mastocytes non médiatisée par les IgE et directe
• Agents bloquants neuromusculaires comme déclencheurs
• Antibiotiques et chlorhexidine comme déclencheurs
• Tryptase des mastocytes comme marqueur
• Classification de la sévérité des réactions
• Tests cutanés et identification de l'agent responsable

Mechanisms

La plupart des réactions périopératoires sévères sont des événements d'hypersensibilité immédiate au cours desquels les anticorps IgE d'un patient préalablement sensibilisé, liés aux mastocytes et aux basophiles, reconnaissent un agent administré et déclenchent une libération rapide d'histamine et d'autres médiateurs ; certaines réactions résultent plutôt d'une activation directe des mastocytes, non médiatisée par les IgE. Les médiateurs libérés entraînent une vasodilatation et une fuite capillaire (hypotension et collapsus), une bronchoconstriction, ainsi que des modifications muqueuses et cutanées. Chez le patient anesthésié et drapé, les premiers symptômes subjectifs sont masqués, la réaction est donc fréquemment détectée par des signes surveillés tels qu'une hypotension soudaine, une augmentation des pressions des voies aériennes ou une difficulté à ventiler. Les données des audits nationaux identifient les antibiotiques, les agents bloquants neuromusculaires et la chlorhexidine parmi les déclencheurs les plus courants (Harper et al., 2018 ; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

L'anaphylaxie périopératoire est un modèle illustrant comment un processus pathologique systémique doit être inféré à partir de la physiologie surveillée plutôt que du rapport du patient, et elle sous-tend des pratiques telles que le dosage de la tryptase post-événement et l'orientation structurée vers un allergologue pour identifier l'agent responsable et prévenir une nouvelle exposition. Les audits nationaux ont remodelé la compréhension des agents les plus importants et de la variabilité des issues. Cette entrée décrit l'entité et son investigation ; elle ne constitue pas une source de posologies d'urgence ou de protocoles de prise en charge.

Epidemiology

L'anaphylaxie périopératoire sévère est peu fréquente, survenant dans un petit nombre de cas pour dix mille à cent mille anesthésies, selon les définitions et la surveillance. Le 6e Projet d'Audit National (NAP6) du Royal College of Anaesthetists a fourni des données détaillées au niveau de la population sur l'incidence, les déclencheurs, les caractéristiques cliniques et les issues, y compris les décès, et a mis en évidence les antibiotiques, les agents bloquants neuromusculaires et la chlorhexidine comme principales causes (Harper et al., 2018 ; Cook et al., 2018).

History

La reconnaissance de l'anaphylaxie anesthésique s'est développée à la fin du XXe siècle à mesure que la surveillance s'améliorait et que des séries de cas impliquaient des classes de médicaments spécifiques, en particulier les agents bloquants neuromusculaires. La surveillance nationale systématique, illustrée par le réseau français GERAP et plus tard par le projet britannique NAP6, a transformé des rapports de cas épars en une épidémiologie robuste, clarifiant les fréquences des déclencheurs, le rôle de la sensibilisation croisée et l'importance d'une investigation post-événement structurée (Mertes et al., 2016 ; Cook et al., 2018).

Debates

Quels agents sont les déclencheurs dominants, et comment varient-ils selon les régions ?

La contribution relative des agents bloquants neuromusculaires, des antibiotiques et des antiseptiques tels que la chlorhexidine diffère selon les pays et au fil du temps, reflétant les habitudes de prescription et les méthodes de surveillance plutôt qu'un classement unique et fixe.

Comment les réactions doivent-elles être classées et rapportées ?

Plusieurs schémas de classification de la sévérité existent pour l'hypersensibilité périopératoire, et l'harmonisation des définitions influence la manière dont l'incidence et les issues sont comparées entre les études et les audits.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Pourquoi l'anaphylaxie périopératoire est-elle difficile à reconnaître ?

Parce que le patient est anesthésié et ne peut pas signaler les symptômes précoces tels que des démangeaisons ou une sensation de gorge serrée, la réaction apparaît souvent d'abord comme une hypotension soudaine, un bronchospasme ou une difficulté à ventiler, détectés par la surveillance.

Quels sont les déclencheurs les plus courants de l'anaphylaxie périopératoire ?

Les données des audits nationaux désignent les antibiotiques, les agents bloquants neuromusculaires et l'antiseptique chlorhexidine comme les principaux déclencheurs, bien que le classement exact varie selon les pays et les méthodes de surveillance.