Techniques d'anesthésie locale et pharmacologie

L'anesthésie locale constitue le fondement de la gestion de la douleur en chirurgie buccale et maxillo-faciale : un faible volume de médicament placé à proximité d'un nerf bloque réversiblement la sensation dans une région définie, tandis que le patient reste pleinement conscient. Ce sujet aborde le mode d'action des anesthésiques locaux, les principales classes d'agents, les techniques utilisées pour les administrer dans la bouche et le visage, ainsi que les considérations de sécurité encadrant leur utilisation.

Definition

Un anesthésique local est un médicament qui, lorsqu'il est appliqué à proximité d'un nerf, bloque réversiblement la conduction des impulsions pour produire une perte de sensation dans une zone circonscrite sans perte de conscience ; les techniques associées sont les méthodes de placement du médicament pour anesthésier une région cible.

Scope

Cette entrée traite de la pharmacologie des anesthésiques locaux et des principales techniques d'injection comme sujet de référence. Elle couvre le mécanisme du bloc nerveux, les classes des amides et des esters, le rôle des vasoconstricteurs ajoutés, la distinction entre l'infiltration et les blocs nerveux régionaux (tels que le bloc du nerf alvéolaire inférieur), et le concept de toxicité systémique. Elle ne fournit pas de doses, de calculs de doses maximales, ni d'instructions pour la réalisation des injections.

Core questions

• Comment les anesthésiques locaux interrompent-ils la conduction nerveuse ?
• Qu'est-ce qui distingue l'anesthésie par infiltration d'un bloc nerveux régional ?
• Qu'est-ce qui détermine le début d'action, la durée et le risque de toxicité systémique ?

Key concepts

• Blocage des canaux sodiques voltage-dépendants
• Anesthésiques locaux de type amide versus ester
• Anesthésie par infiltration
• Bloc nerveux régional (par exemple, bloc du nerf alvéolaire inférieur)
• Additifs vasoconstricteurs
• Début et durée d'action
• Toxicité systémique des anesthésiques locaux

Mechanisms

Les anesthésiques locaux diffusent à travers la membrane nerveuse sous leur forme non chargée, puis se lient aux canaux sodiques voltage-dépendants de l'intérieur sous leur forme chargée, bloquant l'influx de sodium qui sous-tend le potentiel d'action et arrêtant ainsi la conduction de l'impulsion (Becker & Reed, 2006 ; Becker & Reed, 2012). La plupart des agents dentaires sont des amides, qui sont métabolisés dans le foie, contrairement aux agents esters hydrolysés dans le plasma. L'ajout d'un vasoconstricteur ralentit l'absorption systémique, prolongeant le bloc et réduisant les concentrations sanguines maximales. Cliniquement, le médicament peut être déposé par infiltration, imprégnant le tissu autour de petites terminaisons nerveuses, ou par un bloc régional tel que le bloc du nerf alvéolaire inférieur, qui anesthésie un champ plus large en ciblant un tronc nerveux. Des concentrations sanguines excessives – résultant d'une injection intravasculaire ou de doses totales importantes – peuvent produire une toxicité systémique affectant les systèmes nerveux central et cardiovasculaire (Mulroy, 2002).

Clinical relevance

La technique d'anesthésie locale est utilisée dans la majorité des procédures dentaires et des interventions chirurgicales buccales mineures, et constitue une composante de la gestion de la douleur même lorsque la sédation ou l'anesthésie générale est également employée. Cette entrée explique les principes et les techniques nommées à titre d'orientation ; elle ne constitue pas un guide pour la sélection des médicaments, la posologie ou l'injection et ne saurait se substituer au jugement clinique d'un professionnel qualifié.

Epidemiology

La toxicité systémique grave due aux anesthésiques locaux est peu fréquente lorsque les pratiques de sécurité reconnues sont respectées, mais elle demeure le principal risque pharmacologique grave de la technique et fait l'objet de recommandations préventives (Mulroy, 2002).

Evidence & guidelines

Les principes pharmacologiques fondamentaux sont résumés dans des revues narratives destinées aux praticiens dentaires et anesthésistes (Becker & Reed, 2006 ; Becker & Reed, 2012), tandis que l'incidence et la prévention de la toxicité systémique ont été examinées dans la littérature sur l'anesthésie régionale (Mulroy, 2002).

History

L'action anesthésique locale de la cocaïne, reconnue dans les années 1880, a lancé l'anesthésie régionale ; la synthèse d'agents plus sûrs – d'abord l'ester procaïne, puis l'amide lidocaïne au milieu du XXe siècle – a rendu l'anesthésie locale injectable courante en dentisterie. Les agents ultérieurs ont affiné les profils d'action, de durée et de toxicité, et la classe des amides est devenue dominante dans la pratique buccale.

Seminal works

• becker-reed-2012
• becker-reed-2006
• mulroy-2002

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'infiltration et un bloc nerveux ?

L'infiltration dépose l'anesthésique dans les tissus autour des petites terminaisons nerveuses pour insensibiliser une zone localisée, tandis qu'un bloc nerveux régional cible un tronc nerveux plus important pour anesthésier la région plus étendue qu'il innerve, comme le bloc du nerf alvéolaire inférieur pour la mâchoire inférieure.

Pourquoi un vasoconstricteur est-il souvent combiné à un anesthésique local ?

Un vasoconstricteur réduit le flux sanguin au site d'injection, ce qui ralentit l'absorption du médicament dans la circulation ; cela prolonge la durée du bloc et abaisse les concentrations sanguines maximales. Les décisions concernant son utilisation sont cliniques et spécifiques au patient, et sortent du cadre de cette référence.