Choc hémorragique et réanimation préhospitalière

Le choc hémorragique est un état de perfusion tissulaire inadéquate qui fait suite à une perte sanguine majeure après une blessure. Dans le cadre préhospitalier, il est reconnu précocement d'après le mécanisme de la blessure et les signes de mauvaise perfusion, et l'objectif central est de contrôler l'hémorragie et de soutenir la circulation tout en acheminant le patient vers des soins chirurgicaux et transfusionnels définitifs.

Definition

Le choc hémorragique est un état de défaillance circulatoire causé par une perte de volume sanguin intravasculaire, dans lequel l'apport en oxygène devient insuffisant pour les besoins tissulaires; la réanimation préhospitalière est l'effort sur le terrain visant à limiter la perte sanguine supplémentaire et à soutenir la perfusion jusqu'à ce qu'un contrôle définitif de l'hémorragie soit obtenu.

Scope

Cette entrée aborde la manière dont la perte sanguine produit un choc, comment il est reconnu sur le terrain, et les principes sous-jacents aux stratégies de réanimation préhospitalière qui ont évolué au cours des dernières décennies, y compris le contrôle de l'hémorragie, l'utilisation restreinte de fluides, et l'utilisation précoce d'agents et de produits sanguins étudiés dans les essais sur les traumatismes. Il s'agit d'un aperçu de référence des concepts et des preuves, et non d'un protocole de traitement ni d'une source de directives posologiques.

Core questions

• Comment le choc hémorragique est-il reconnu avant que les données de laboratoire ne soient disponibles ?
• Comment la circulation doit-elle être soutenue sans aggraver l'hémorragie avant un contrôle définitif ?
• Quelles interventions initiées sur le terrain améliorent la survie après une hémorragie majeure ?

Key concepts

• Hypoperfusion tissulaire due à la perte de volume
• Choc compensé versus décompensé
• Le contrôle de l'hémorragie comme priorité sur le remplacement de volume
• Réanimation en contrôle des dommages
• Coagulopathie induite par le traumatisme
• Réanimation équilibrée par produits sanguins
• Thérapie antifibrinolytique
• Stratégie de fluides permissive (restreinte)

Mechanisms

Une perte sanguine aiguë réduit le retour veineux et le débit cardiaque; le corps compense par une augmentation de la fréquence cardiaque et une vasoconstriction, de sorte que la pression artérielle peut être maintenue jusqu'à ce que les pertes soient importantes, après quoi la perfusion échoue et une dette d'oxygène tissulaire s'accumule. Une blessure grave peut également déclencher une coagulopathie précoce qui aggrave l'hémorragie. La stratégie préhospitalière priorise donc l'arrêt de la source de l'hémorragie et le soutien de la perfusion de manière mesurée; de grands essais ont examiné des interventions spécifiques sur le terrain, y compris l'acide tranexamique antifibrinolytique administré précocement après la blessure et l'utilisation préhospitalière de plasma pendant le transport pour les patients à risque de choc hémorragique (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006).

Clinical relevance

Reconnaître le choc hémorragique et comprendre la justification des stratégies de réanimation modernes aide les lecteurs à interpréter pourquoi les soins sur le terrain mettent l'accent sur le contrôle de l'hémorragie et un soutien circulatoire mesuré. Cette entrée décrit les mécanismes et les preuves à un niveau de référence; elle ne fournit pas de cibles de fluides, de posologies médicamenteuses ou de décisions de traitement individualisées, qui nécessitent des protocoles validés, une formation et une direction médicale.

Epidemiology

L'hémorragie est une cause principale de décès potentiellement évitable après une blessure, tant en milieu civil que militaire, représentant une part importante de la mortalité traumatique précoce, raison pour laquelle les systèmes de terrain sont organisés autour de sa reconnaissance et de son contrôle précoces (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006).

History

La réanimation traumatique a évolué au cours des dernières décennies, passant de la perfusion de grands volumes de cristalloïdes à la réanimation en contrôle des dommages, qui met l'accent sur le contrôle précoce de l'hémorragie, l'utilisation équilibrée des produits sanguins et la restriction de l'administration de fluides clairs. Des essais marquants ont apporté des preuves de meilleure qualité pour des mesures spécifiques sur le terrain, y compris l'essai CRASH-2 sur l'acide tranexamique et les essais sur le plasma préhospitalier pendant le transport (Shakur, 2010; Sperry, 2018).

Debates

Rôle de l'occlusion aortique endovasculaire dans le contrôle de l'hémorragie

L'occlusion aortique endovasculaire par ballonnet de réanimation a été proposée comme mesure temporaire pour l'hémorragie non compressible du tronc, mais sa place, son bénéfice et les contextes dans lesquels elle devrait être utilisée restent sous étude et débat actifs.

Seminal works

• kauvar-2006
• shakur-2010
• sperry-2018

Frequently asked questions

Pourquoi le contrôle de l'hémorragie est-il priorisé par rapport à l'administration de fluides dans le choc hémorragique ?

Remplacer le volume sans arrêter la source de l'hémorragie peut augmenter la pression artérielle suffisamment pour déloger les caillots précoces et diluer les facteurs de coagulation, c'est pourquoi la stratégie sur le terrain met l'accent sur le contrôle de l'hémorragie en premier lieu et le soutien de la circulation de manière mesurée jusqu'aux soins définitifs.

Qu'est-ce que la réanimation en contrôle des dommages ?

C'est une approche qui combine le contrôle précoce de l'hémorragie, la transfusion équilibrée de produits sanguins et la restriction de l'utilisation de fluides clairs, visant à limiter la coagulopathie et la dilution qui aggravent l'hémorragie après une blessure majeure.