Maladie hémolytique : Incompatibilité ABO et Rh

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFNN) survient lorsque des anticorps maternels traversent le placenta et détruisent les globules rouges fœtaux ou néonatals dont la mère ne possède pas les antigènes de surface. L'incompatibilité ABO et Rh(D) en sont les causes classiques : l'hémolyse qui en résulte accélère la production de bilirubine et peut entraîner une anémie sévère avant la naissance et une hyperbilirubinémie rapide et marquée par la suite.

Definition

La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une affection allo-immune dans laquelle des anticorps IgG maternels dirigés contre les antigènes érythrocytaires fœtaux (principalement Rh(D), et dans le système ABO anti-A ou anti-B) traversent le placenta et provoquent une destruction immuno-médiatisée des érythrocytes fœtaux et néonatals, entraînant une anémie et une hyperbilirubinémie non conjuguée accélérée.

Scope

Cette entrée aborde les bases immunologiques de la maladie hémolytique ABO et Rh, le contraste entre la forme ABO généralement plus bénigne et la forme Rh(D) historiquement sévère, le rôle de la sensibilisation maternelle, et la place de la MHFNN parmi les causes hémolytiques d'hyperbilirubinémie néonatale. Il s'agit d'un aperçu de référence des mécanismes et des preuves, et non d'un protocole de prise en charge anténatale ou néonatale.

Core questions

• Comment l'incompatibilité des groupes sanguins materno-fœtaux conduit-elle à la destruction des globules rouges ?
• Pourquoi la maladie hémolytique Rh(D) est-elle généralement plus sévère que l'incompatibilité ABO ?
• Comment la sensibilisation maternelle survient-elle, et comment la prophylaxie anti-D y est-elle liée ?
• Comment l'hémolyse dans la MHFNN accélère-t-elle l'augmentation de la bilirubine néonatale ?

Key concepts

• Allo-immunisation (sensibilisation maternelle)
• Incompatibilité Rh(D)
• Incompatibilité ABO
• Transfert transplacentaire d'anticorps IgG
• Test direct à l'antiglobuline (Coombs)
• Anémie fœtale et hydrops fœtal
• Prophylaxie par immunoglobuline anti-D
• Hyperbilirubinémie hémolytique accélérée

Mechanisms

Lorsqu'une mère ne possède pas un antigène érythrocytaire porté par son fœtus, l'exposition aux cellules fœtales (pour le Rh(D), généralement lors de l'accouchement ou d'autres événements sensibilisants) peut déclencher la production d'anticorps IgG maternels. Lors d'une grossesse ultérieure, ces anticorps IgG traversent le placenta, se lient aux globules rouges fœtaux et les marquent pour destruction, produisant une anémie fœtale qui, dans les cas graves, conduit à une insuffisance cardiaque à haut débit et à un hydrops. L'incompatibilité ABO diffère : les anticorps anti-A et anti-B naturellement présents peuvent affecter une première grossesse, mais la maladie est généralement plus bénigne car les antigènes pertinents sont faiblement exprimés sur les cellules fœtales et sont également présents sur d'autres tissus qui absorbent les anticorps. Après la naissance, l'hémolyse continue augmente fortement la production de bilirubine à un moment où la clairance hépatique est immature, de sorte que l'hyperbilirubinémie dans la MHFNN peut augmenter rapidement. L'immunoglobuline anti-D administrée aux mères Rh-négatives prévient la sensibilisation et a considérablement réduit la maladie Rh sévère.

Clinical relevance

La MHFNN est une cause hémolytique importante d'hyperbilirubinémie néonatale précoce et sévère et d'anémie fœtale, et sa prévention par la prophylaxie anti-D est l'une des réalisations majeures de la médecine périnatale. Cette entrée résume l'immunologie et les preuves à titre de référence ; le dépistage anténatal, la surveillance fœtale et les décisions de prise en charge néonatale sont des questions cliniques régies par des directives et ne sont pas présentées ici comme des instructions.

Epidemiology

L'immunoprophylaxie anti-D de routine a considérablement réduit l'incidence de la maladie hémolytique Rh(D) sévère dans les contextes où elle est disponible, laissant l'incompatibilité ABO et les anticorps dirigés contre d'autres antigènes érythrocytaires comme des contributeurs relativement plus importants. La charge globale de MHFNN sévère reste plus élevée là où le dépistage anténatal et la prophylaxie sont moins accessibles.

Evidence & guidelines

Des revues par de Haas et ses collègues et par Moise résument l'immuno-hématologie, le dépistage et la prise en charge anténatale de la MHFNN, y compris le rôle de la prophylaxie anti-D et de la surveillance fœtale. Les directives de l'American Academy of Pediatrics concernant l'hyperbilirubinémie considèrent la maladie hémolytique, y compris l'hémolyse iso-immune, comme un facteur de risque de neurotoxicité qui influence les seuils de bilirubine néonatale. Les protocoles anténataux spécifiques et les seuils néonatals relèvent de ces sources et ne sont pas reproduits ici.

History

La reconnaissance de la maladie hémolytique Rh et de l'érythroblastose fœtale dans les années 1930 et 1940, suivie par le développement et l'introduction de la prophylaxie par immunoglobuline anti-D à la fin des années 1960, a transformé une cause autrefois courante de décès et d'invalidité fœtaux et néonatals en une condition largement évitable. Les avancées dans l'évaluation de l'anémie fœtale et la transfusion intra-utérine ont encore amélioré les résultats pour les grossesses affectées.

Debates

Comment les grossesses avec allo-immunisation érythrocytaire doivent-elles être surveillées et prises en charge ?

Les approches de la surveillance anténatale de l'anémie fœtale et le moment de l'intervention ont évolué avec les techniques non invasives, et la prise en charge des grossesses allo-immunisées reste un domaine de pratique spécialisée et en évolution plutôt qu'un protocole unique et figé.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

Pourquoi l'incompatibilité ABO est-elle généralement plus bénigne que la maladie Rh ?

Les antigènes A et B sont faiblement exprimés sur les globules rouges fœtaux et sont également présents sur d'autres tissus qui absorbent les anticorps, de sorte que l'hémolyse ABO tend à être moins sévère, tandis que les anticorps Rh(D) provoquent une destruction plus intense et progressive des globules rouges.

Comment l'immunoglobuline anti-D prévient-elle la maladie hémolytique Rh ?

L'anti-D administré à une mère Rh-négative élimine les cellules fœtales Rh-positives avant que son système immunitaire ne soit sensibilisé à celles-ci, empêchant la formation des anticorps qui attaqueraient les globules rouges lors d'une future grossesse.