Kernictère et neurotoxicité de la bilirubine

Le kernictère est la forme chronique et permanente de lésion cérébrale induite par la bilirubine, dans laquelle la bilirubine non conjuguée se dépose et endommage des régions cérébrales spécifiques, classiquement les ganglions de la base, les noyaux auditifs du tronc cérébral et le cervelet. Il représente l'aboutissement redouté d'une hyperbilirubinémie néonatale sévère et la raison pour laquelle la bilirubine est surveillée et traitée, car la lésion, une fois établie, est irréversible.

Definition

Le kernictère est une lésion cérébrale permanente causée par le dépôt de bilirubine non conjuguée dans des régions neuronales sélectivement vulnérables, produisant un syndrome clinique caractéristique ; l'encéphalopathie aiguë à la bilirubine désigne les manifestations plus précoces, potentiellement réversibles, et le dysfonctionnement neurologique induit par la bilirubine fait référence au spectre plus large des effets neurologiques liés à la bilirubine.

Scope

Cette entrée couvre le spectre allant de l'encéphalopathie aiguë à la bilirubine au kernictère chronique, ainsi que le concept plus large de dysfonctionnement neurologique induit par la bilirubine (BIND), les mécanismes de la neurotoxicité de la bilirubine, la sélectivité régionale des lésions et les facteurs qui modifient le risque. Il s'agit d'un aperçu de référence des mécanismes et des preuves ; il ne fournit pas de seuils de traitement ni d'instructions de prise en charge.

Core questions

• Comment la bilirubine non conjuguée endommage-t-elle le cerveau, et pourquoi certaines régions sont-elles sélectivement vulnérables ?
• Qu'est-ce qui distingue l'encéphalopathie aiguë à la bilirubine du kernictère chronique ?
• Quels facteurs augmentent le risque de neurotoxicité à un niveau de bilirubine donné ?
• Pourquoi la fraction de bilirubine non liée (libre) est-elle centrale dans la neurotoxicité ?

Key concepts

• Bilirubine non liée (libre)
• Encéphalopathie aiguë à la bilirubine
• Kernictère chronique
• Dysfonctionnement neurologique induit par la bilirubine (BIND)
• Sélectivité régionale (ganglions de la base, noyaux du tronc cérébral)
• Barrière hémato-encéphalique et liaison à l'albumine
• Neuropathie auditive / dysfonctionnement du tronc cérébral
• Modificateurs du risque de neurotoxicité

Mechanisms

La neurotoxicité de la bilirubine est principalement due à la petite fraction non liée, liposoluble, de bilirubine non conjuguée qui n'est pas liée à l'albumine et peut traverser la barrière hémato-encéphalique pour pénétrer dans les neurones. Dans les régions vulnérables, elle interfère avec la fonction cellulaire et déclenche des lésions qui, avec une exposition suffisante, deviennent permanentes. La lésion est sélective sur le plan régional, affectant préférentiellement les ganglions de la base (en particulier le globus pallidus et le noyau subthalamique), les noyaux du tronc cérébral, y compris les voies auditives, et le cervelet, ce qui explique les caractéristiques cliniques du kernictère établi. Le risque, à un niveau donné de bilirubine totale, est modifié par des facteurs qui affectent la liaison à l'albumine et l'intégrité de la barrière, tels que la prématurité, l'acidose, la septicémie, l'hypoalbuminémie et les substances compétitives pour la liaison à l'albumine. L'hémolyse augmente le risque en accélérant la production de bilirubine. L'encéphalopathie aiguë à la bilirubine progresse à travers des signes neurologiques évolutifs et peut être partiellement réversible si la bilirubine est rapidement abaissée, tandis que le kernictère chronique représente des séquelles fixes.

Clinical relevance

La prévention du kernictère est la justification centrale de la surveillance et du traitement de l'hyperbilirubinémie néonatale, et la reconnaissance des conditions modifiant le risque explique pourquoi les seuils sont individualisés plutôt qu'uniformes. Cette entrée décrit les mécanismes et les concepts de risque à des fins de référence et d'évaluation de la littérature ; elle ne précise pas quand ni comment intervenir, ce qui est déterminé par l'évaluation clinique et les directives actuelles.

Epidemiology

Le kernictère franc est rare là où le dépistage de la bilirubine et la photothérapie sont disponibles, mais il n'a pas été éliminé et continue de se produire, y compris chez les nourrissons nés à terme et les prématurés tardifs, et de manière disproportionnée dans les contextes où l'accès au dépistage et au traitement de l'hyperbilirubinémie sévère et de la maladie hémolytique est limité. Les nourrissons prématurés sont vulnérables à la neurotoxicité à des niveaux de bilirubine plus faibles que les nourrissons à terme.

Evidence & guidelines

Des synthèses narratives de Watchko et Tiribelli, ainsi que de Watchko, résument les mécanismes de la neurotoxicité de la bilirubine, la vulnérabilité particulière des nouveau-nés prématurés et le rôle de la fraction de bilirubine non liée. Les directives de l'American Academy of Pediatrics intègrent les facteurs de risque de neurotoxicité dans les seuils de bilirubine. Les seuils numériques et la pondération des facteurs de risque proviennent de ces sources et ne sont pas reproduits ici.

History

Le terme kernictère, désignant la coloration jaune des noyaux cérébraux profonds, remonte à la neuropathologie du début du XXe siècle, et le lien avec l'ictère sévère de la maladie hémolytique a été établi à mesure que la maladie Rh était mieux comprise. L'avènement de l'exsanguinotransfusion, de la photothérapie et de la prophylaxie anti-D a fortement réduit le kernictère, mais une résurgence de cas chez des nourrissons à terme et des prématurés tardifs par ailleurs en bonne santé dans les années 1990 a incité à un regain d'attention sur l'évaluation systématique des risques et le concept de dysfonctionnement neurologique induit par la bilirubine.

Debates

La bilirubine sérique totale ou la bilirubine non liée prédit-elle mieux la neurotoxicité ?

La bilirubine sérique totale est la mesure clinique standard, mais la fraction non liée (libre) est mécanistiquement centrale dans la neurotoxicité, et la meilleure façon d'intégrer la liaison à l'albumine et la mesure de la bilirubine libre dans l'évaluation des risques reste débattue.

Key figures

• Jon F. Watchko
• Claudio Tiribelli
• Vinod K. Bhutani
• Lois Johnson
• M. Jeffrey Maisels

Seminal works

• watchko-2013
• dennery-2001

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'encéphalopathie aiguë à la bilirubine et le kernictère ?

L'encéphalopathie aiguë à la bilirubine fait référence aux signes neurologiques précoces de toxicité de la bilirubine, qui peuvent être partiellement réversibles si la bilirubine est rapidement abaissée ; le kernictère est la lésion cérébrale chronique et permanente qui résulte lorsque la toxicité sévère n'est pas inversée.

Pourquoi la fraction non liée de la bilirubine est-elle si importante ?

Seule la petite fraction de bilirubine non conjuguée non liée à l'albumine est libre de traverser la barrière hémato-encéphalique et de pénétrer dans les neurones ; par conséquent, les conditions qui réduisent la liaison à l'albumine peuvent augmenter la neurotoxicité même à un niveau donné de bilirubine totale.