Principes et dose de l'hémodialyse

L'hémodialyse élimine les solutés et l'excès de liquide en faisant passer le sang à travers une membrane artificielle semi-perméable, à contre-courant d'un dialysat. Ses principes fondamentaux sont la diffusion des petits solutés selon les gradients de concentration et l'ultrafiltration de l'eau sous un gradient de pression. La quantité d'épuration délivrée — la dose de dialyse — est un déterminant central de la manière dont le traitement est prescrit et évalué.

Definition

L'hémodialyse est une technique de remplacement rénal extracorporelle dans laquelle le sang est mis en circulation à travers une membrane artificielle semi-perméable (le dialyseur) afin que les petits solutés diffusent dans un dialysat circulant à contre-courant et que l'excès d'eau soit éliminé par ultrafiltration.

Scope

Ce sujet aborde les principes physiques de l'hémodialyse (diffusion, convection, ultrafiltration, le dialyseur et le dialysat), le concept de dose de dialyse et sa quantification par des mesures telles que le Kt/V, ainsi que les principaux essais cliniques qui ont examiné si une dialyse plus intensive améliorait les résultats. Il s'agit d'une référence méthodologique et conceptuelle, et non d'une prescription pour un patient donné.

Core questions

• Comment la diffusion, la convection et l'ultrafiltration contribuent-elles chacune à l'épuration ?
• Qu'est-ce que la dose de dialyse et comment est-elle quantifiée ?
• L'augmentation de la dose de dialyse pour les petits solutés améliore-t-elle la survie ?
• Quels rôles jouent le flux membranaire et la durée du traitement ?

Key concepts

• Diffusion à travers une membrane semi-perméable
• Ultrafiltration et épuration convective
• Flux de dialysat à contre-courant
• Dialyseur (rein artificiel)
• Dose de dialyse et Kt/V
• Taux de réduction de l'urée
• Membranes à haut flux versus à bas flux

Key theories

Modèle Kt/V de l'adéquation de la dialyse

La réanalyse par Gotch et Sargent du National Cooperative Dialysis Study a introduit le Kt/V — clairance multipliée par le temps, normalisée au volume de distribution de l'urée — comme indice quantitatif de la dose de dialyse délivrée pour les petits solutés, établissant ainsi le cadre toujours utilisé pour exprimer l'adéquation de la dialyse.

Mechanisms

Le sang est pompé du patient à travers le dialyseur, où il est séparé du dialysat par une membrane semi-perméable. Les petits solutés tels que l'urée et le potassium diffusent du sang vers le dialysat selon leurs gradients de concentration, tandis que la disposition à contre-courant du flux sanguin et du dialysat maintient le gradient le long de la membrane. L'application d'une pression transmembranaire élimine l'eau plasmatique par ultrafiltration, ce qui entraîne également des solutés (épuration convective). La dose de petits solutés délivrée est résumée par le Kt/V, dérivé de la cinétique de l'urée (Gotch & Sargent, 1985). L'essai HEMO a examiné si une dose plus élevée de petits solutés ou un flux membranaire plus élevé amélioraient la survie en hémodialyse chronique et n'a pas mis en évidence de bénéfice des objectifs plus élevés étudiés (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

La compréhension des principes de l'hémodialyse aide à interpréter la mesure de l'adéquation et la conception et la lecture des essais de dialyse. Les données probantes éclairent les objectifs des lignes directrices concernant la dose délivrée. Cette entrée explique les concepts et les résultats des essais de manière descriptive et ne constitue pas une base pour la prescription des paramètres de dialyse pour un individu.

Epidemiology

L'hémodialyse est la forme la plus courante de traitement de remplacement rénal à long terme dans de nombreux pays. Les personnes sous hémodialyse chronique présentent une charge élevée de maladies cardiovasculaires, qui est la principale cause de décès dans cette population (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

Le National Cooperative Dialysis Study et sa réanalyse cinétique ont défini le concept de dose (Gotch & Sargent, 1985), et l'essai randomisé HEMO a ensuite testé des objectifs de dose et de flux plus élevés (Eknoyan et al., 2002). Les objectifs d'adéquation sont codifiés dans les lignes directrices cliniques des organismes rénaux, résumés mais non reproduits ici.

History

Willem Kolff a construit le premier rein artificiel pratique dans les années 1940. L'avènement de l'accès vasculaire répété — la fistule artério-veineuse décrite par Brescia et Cimino en 1966 — a rendu possible l'hémodialyse chronique à long terme (Brescia et al., 1966). Le concept de dose a été formalisé par le National Cooperative Dialysis Study au début des années 1980 et affiné par l'analyse cinétique du Kt/V (Gotch & Sargent, 1985), l'essai HEMO ayant ensuite cherché à savoir si une dialyse plus intensive était bénéfique (Eknoyan et al., 2002).

Debates

Une dose de dialyse plus élevée pour les petits solutés améliore-t-elle les résultats ?

Après l'établissement du concept de dose, l'essai HEMO a examiné si l'augmentation du Kt/V délivré ou l'utilisation de membranes à haut flux réduisaient la mortalité et n'a pas démontré de bénéfice des objectifs plus élevés étudiés, attirant l'attention sur des facteurs allant au-delà de l'épuration des petits solutés.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la diffusion et l'ultrafiltration en hémodialyse ?

La diffusion déplace les solutés à travers la membrane selon leurs gradients de concentration vers le dialysat et épure les petites molécules telles que l'urée ; l'ultrafiltration élimine l'eau par un gradient de pression et, par entraînement par solvant, épure également certains solutés par convection.

Que mesure le Kt/V ?

Le Kt/V est un indice adimensionnel de la dose de dialyse délivrée pour les petits solutés — clairance (K) multipliée par le temps de traitement (t) normalisée au volume de distribution de l'urée (V) — utilisé pour exprimer l'adéquation de la dialyse.