Gestion des voies respiratoires en urgence

La gestion des voies respiratoires en urgence concerne les situations où l'oxygénation est compromise et où les techniques de routine ne permettent pas de sécuriser les voies respiratoires, culminant dans le scénario « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner ». Elle repose sur une escalade rapide, priorisant l'oxygénation, qui aboutit, si nécessaire, à un abord cervical antérieur tel que la cricothyroïdotomie.

Definition

La gestion des voies respiratoires en urgence est le sauvetage rapide d'une voie respiratoire défaillante, progressant par des tentatives de ventilation jusqu'à un abord cervical antérieur (tel que la cricothyroïdotomie) lorsque l'oxygénation ne peut être rétablie par d'autres moyens.

Scope

Ce sujet aborde la reconnaissance des voies respiratoires défaillantes, la séquence de sauvetage progressive lorsque la ventilation au masque, les dispositifs supraglottiques et l'intubation ont échoué, le rôle de l'abord cervical antérieur et l'importance de la pré-oxygénation. Il s'agit d'une description de référence de la voie d'urgence et ne fournit pas d'instructions procédurales ou posologiques.

Core questions

• Comment une situation « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner » est-elle reconnue et déclarée ?
• Quelle est la séquence d'escalade lorsque les techniques standard échouent ?
• Quel est le rôle de l'abord cervical antérieur dans le sauvetage des voies respiratoires ?

Key concepts

• Impossible d'intuber, impossible d'oxygéner (CICO)
• Abord cervical antérieur
• Cricothyroïdotomie
• Escalade priorisant l'oxygénation
• Pré-oxygénation et oxygénation apnéique
• Déclaration d'échec et appel à l'aide
• Facteurs humains en situation de crise

Mechanisms

Lorsque les techniques successives échouent, une hypoxémie se développe en quelques minutes ; la voie d'urgence est donc conçue pour prioriser l'oxygénation et pour une escalade sans délai. Les lignes directrices définissent une séquence ordonnée : optimiser la ventilation au masque, tenter une voie respiratoire supraglottique, et, si l'oxygénation ne peut toujours pas être obtenue, déclarer une situation « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner » et procéder à un abord cervical antérieur tel que la cricothyroïdotomie pour rétablir les échanges gazeux en dessous de l'obstruction (Frerk, 2015). La pré-oxygénation et l'oxygénation apnéique prolongent le temps d'apnée sécuritaire et permettent de gagner du temps pendant ces manœuvres (Patel, 2015).

Clinical relevance

La voie d'urgence pour les voies respiratoires est une compétence de sécurité essentielle en anesthésie, et les preuves issues d'audits associent un retard de reconnaissance et une réticence à réaliser un abord cervical antérieur à de mauvais résultats (Cook, 2011; Frerk, 2015). Cette entrée est une référence conceptuelle et non une base pour une prise en charge individualisée.

Epidemiology

Les véritables événements « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner » sont rares mais comportent un risque élevé de préjudice ; l'audit NAP4 a caractérisé de tels événements et les facteurs associés aux résultats indésirables (Cook, 2011).

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de la Difficult Airway Society et de l'ASA sur les voies respiratoires difficiles définissent la voie d'escalade d'urgence et la place de l'abord cervical antérieur, tandis que les travaux physiologiques sur l'oxygénation apnéique informent sur la manière dont l'oxygénation est préservée pendant le sauvetage (Frerk, 2015; Apfelbaum, 2022; Patel, 2015).

History

Les voies d'urgence standardisées pour les voies respiratoires ont été renforcées après que des audits tels que NAP4 ont révélé des échecs dans la reconnaissance et le sauvetage des voies respiratoires défaillantes ; les lignes directrices de la DAS de 2015 ont formalisé l'escalade vers l'abord cervical antérieur, et des techniques d'oxygénation apnéique ont été décrites ultérieurement pour prolonger le temps d'apnée sécuritaire (Cook, 2011; Frerk, 2015; Patel, 2015).

Debates

Quelle technique d'abord cervical antérieur devrait être la technique par défaut ?

Le choix entre une cricothyroïdotomie chirurgicale au scalpel et les techniques par canule, ainsi que la meilleure façon de s'y former, reste débattu, les lignes directrices soulignant l'importance d'une technique fiable et pratiquée qui rétablit l'oxygénation.

Seminal works

• frerk-2015
• cook-2011-nap4

Frequently asked questions

Que signifie « impossible d'intuber, impossible d'oxygéner » ?

C'est l'urgence dans laquelle ni l'intubation trachéale ni d'autres méthodes de ventilation ne peuvent maintenir l'oxygénation, déclenchant une escalade vers un abord cervical antérieur tel que la cricothyroïdotomie (Frerk, 2015).

Pourquoi la pré-oxygénation est-elle soulignée avant la gestion des voies respiratoires ?

La pré-oxygénation, et les techniques qui prolongent l'oxygénation apnéique, prolongent le temps disponible avant l'apparition de l'hypoxémie, offrant une marge de sécurité lors de la gestion des voies respiratoires difficiles ou en urgence (Patel, 2015).