Interactions médicamenteuses et effets indésirables dans les états critiques

Les patients gravement malades reçoivent généralement de nombreux médicaments simultanément alors que leur fonction organique est altérée, ce qui les rend particulièrement sujets aux interactions médicamenteuses et aux effets indésirables des médicaments. Une interaction médicamenteuse se produit lorsqu'un médicament modifie l'effet d'un autre — ou celui d'un aliment ou d'un état pathologique — tandis qu'un effet indésirable est une réponse non intentionnelle et nocive à un médicament ; les deux sont des sources fréquentes de préjudice évitable dans les soins intensifs et d'urgence.

Definition

Les interactions médicamenteuses et les effets indésirables dans les états critiques sont les réponses modifiées ou non intentionnelles aux médicaments qui surviennent lorsque les médicaments s'influencent mutuellement ou influencent l'organisme, rendues plus fréquentes et plus importantes par la polypharmacie et par les modifications de la gestion des médicaments qui accompagnent la dysfonction organique chez les patients gravement malades.

Scope

Ce sujet aborde les raisons pour lesquelles les interactions et les effets indésirables sont amplifiés dans les états critiques : la polypharmacie, les modifications pharmacocinétiques dues à la dysfonction organique et les marges thérapeutiques étroites des médicaments à risque élevé. Il distingue les interactions pharmacocinétiques des interactions pharmacodynamiques, présente les événements indésirables médicamenteux et les réactions indésirables aux médicaments, et mentionne la surveillance et la conciliation médicamenteuse comme mesures de protection. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence et éducative et ne fournit pas de recommandations posologiques, de sélection d'agents ou de traitement pour des patients individuels.

Core questions

• Pourquoi les interactions médicamenteuses et les effets indésirables sont-ils plus fréquents et plus graves chez les patients gravement malades ?
• En quoi les interactions pharmacocinétiques diffèrent-elles des interactions pharmacodynamiques ?
• Quelles pratiques de surveillance et de conciliation contribuent à détecter et à prévenir les préjudices liés aux médicaments ?

Key concepts

• Interactions pharmacocinétiques versus pharmacodynamiques
• Polypharmacie
• Événements indésirables médicamenteux et réactions indésirables aux médicaments
• Fonction organique altérée (rénale, hépatique) et gestion des médicaments
• Suivi thérapeutique pharmacologique
• Conciliation médicamenteuse
• Toxidromes et toxicité médicamenteuse

Mechanisms

Les interactions surviennent pharmacocinétiquement lorsqu'un agent modifie l'absorption, la distribution, le métabolisme ou l'excrétion d'un autre — par exemple en inhibant ou en induisant des enzymes métaboliques — et pharmacodynamiquement lorsque des médicaments ayant des effets additifs ou opposés agissent sur le même système. Les états critiques amplifient ces deux phénomènes : la dysfonction organique altère la clairance et la liaison aux protéines, de sorte que les concentrations varient de manière plus imprévisible, et le nombre de médicaments à risque élevé administrés simultanément augmente les risques de combinaisons nocives. Les événements indésirables médicamenteux vont de la toxicité prévisible et liée à la dose aux réactions idiosyncratiques et aux toxidromes reconnaissables. La surveillance des concentrations médicamenteuses et des effets physiologiques, ainsi que la conciliation médicamenteuse, contribuent à détecter et à limiter ces problèmes.

Clinical relevance

La surveillance des effets indésirables et des interactions est intégrée aux soins infirmiers en réanimation : les infirmières administrent de multiples médicaments à risque élevé, observent les réponses attendues et inattendues, suivent les valeurs de laboratoire pertinentes et contribuent à la conciliation médicamenteuse lors des transitions de soins. Les preuves issues de revues systématiques indiquent que les réactions indésirables aux médicaments représentent une part significative des admissions hospitalières, soulignant l'importance de cette vigilance. Cette entrée décrit comment la sécurité des médicaments est organisée et n'est pas une source de conseils posologiques ou de traitement individualisé.

Epidemiology

Une revue systématique d'études observationnelles prospectives a révélé que les réactions indésirables aux médicaments représentaient une proportion substantielle des admissions hospitalières, les établissant comme une cause importante et partiellement évitable de préjudice. Dans les soins intensifs, la combinaison de la polypharmacie et de la dysfonction organique est généralement considérée comme augmentant davantage ce risque, bien que les taux précis varient selon le contexte et la méthode.

Evidence & guidelines

Le sujet s'appuie sur des preuves issues de revues systématiques concernant les réactions indésirables aux médicaments, des revues sur la modification de la gestion des médicaments dans les états critiques et sur l'évaluation des toxidromes, et des revues spécifiques à des maladies, telles que la coagulopathie de l'insuffisance hépatique, qui illustrent comment la dysfonction organique modifie les effets des médicaments. Ce sont des sources de référence décrivant comment les soins sont généralement organisés plutôt que des directives pour un patient individuel.

History

À mesure que la pharmacologie a mûri, la reconnaissance s'est accrue que les médicaments sont à l'origine d'un fardeau de préjudice substantiel et partiellement évitable, donnant naissance à la pharmacovigilance et à l'étude des interactions médicamenteuses. En réanimation, la superposition de nombreux médicaments puissants chez des patients dont les organes défaillent a rendu cette préoccupation particulièrement aiguë, et des synthèses systématiques, telles que celle de Kongkaew et ses collègues, ont quantifié la contribution des réactions indésirables aux médicaments aux admissions hospitalières.

Seminal works

• kongkaew-2008
• roberts-2014

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre une interaction médicamenteuse et un effet indésirable ?

Une interaction médicamenteuse se produit lorsqu'un médicament modifie l'effet d'un autre médicament, ou celui d'un aliment ou d'une maladie, le rendant plus fort, plus faible ou différent. Un effet indésirable est toute réponse non intentionnelle et nocive à un médicament, qui peut ou non résulter d'une interaction.

Pourquoi les patients gravement malades présentent-ils un risque plus élevé de préjudice lié aux médicaments ?

Ils reçoivent généralement de nombreux médicaments simultanément, dont plusieurs à risque élevé, alors que leurs fonctions rénale, hépatique et circulatoire peuvent être altérées. Ces facteurs rendent les concentrations médicamenteuses moins prévisibles et augmentent la probabilité d'interactions et d'effets indésirables nocifs, c'est pourquoi une surveillance étroite et la conciliation médicamenteuse sont soulignées.