Prise en charge médicamenteuse et pharmacologie des soins intensifs
La prise en charge médicamenteuse et la pharmacologie en soins intensifs constituent le domaine des soins infirmiers critiques et d'urgence qui s'intéresse à la sélection, la préparation, l'administration, la titration et la surveillance des médicaments chez les patients dont la physiologie est instable. Les patients gravement malades reçoivent de nombreux médicaments à haut risque par perfusion continue, souvent via un accès invasif et avec une fonction organique en évolution rapide. Ce domaine relie donc les principes pharmacologiques aux processus cliniques d'administration sécurisée et d'évaluation continue.
Definition
La prise en charge médicamenteuse et la pharmacologie en soins intensifs est l'étude et la pratique clinique de l'administration et de la surveillance de la pharmacothérapie chez les patients gravement et aiguës, intégrant les principes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec la sécurité des médicaments à haut risque, la titration vers des cibles physiologiques et la surveillance des effets indésirables.
Scope
Ce domaine familiarise le lecteur avec les principaux groupes de médicaments utilisés en soins intensifs et d'urgence, ainsi qu'aux problèmes de sécurité transversaux qui les accompagnent. Il aborde cinq thèmes : les agents vasoactifs et inotropes qui soutiennent la circulation ; la sédation, l'analgésie et le blocage neuromusculaire pour le confort et le contrôle procédural ; l'anticoagulation et la thérapie fibrinolytique ; l'antibiothérapie et la gestion des antimicrobiens (antimicrobial stewardship) ; ainsi que les interactions médicamenteuses et les effets indésirables qui surviennent en cas de maladie grave. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif sur la manière dont ces thérapies sont organisées et surveillées, et non d'un manuel de posologie ou de prescription.
Sub-topics
Core questions
- Quelles classes de médicaments sont essentielles pour soutenir la circulation, le confort, la coagulation et le contrôle des infections en cas de maladie grave ?
- Comment la physiologie altérée en cas de maladie grave modifie-t-elle la manipulation des médicaments et la manière dont ils sont titrés et surveillés ?
- Quels systèmes réduisent les préjudices liés aux médicaments à haut risque administrés par perfusion continue dans les milieux de soins intensifs et d'urgence ?
Key concepts
- Médicaments à haut risque
- Perfusion continue et titration vers une cible physiologique
- Pharmacocinétique et pharmacodynamique en cas de maladie grave
- Volume de distribution et clairance organique altérés
- Bilan médicamenteux et les cinq bonnes pratiques d'administration
- Suivi thérapeutique médicamenteux
- Événements indésirables et interactions médicamenteuses
Mechanisms
La maladie grave altère la disposition des médicaments : la réanimation liquidienne et la fuite capillaire augmentent le volume de distribution des médicaments hydrophiles, l'hypoalbuminémie augmente la fraction libre des agents liés aux protéines, et l'insuffisance rénale ou hépatique aiguë modifie la clairance, tandis qu'une clairance rénale augmentée peut avoir l'effet inverse. En raison de cette variabilité, de nombreux médicaments de soins intensifs sont administrés par perfusion continue et titrés pour obtenir un effet physiologique mesuré plutôt qu'une dose fixe, et certains sont guidés par un suivi thérapeutique médicamenteux. La campagne « Surviving Sepsis Campaign » et les recommandations des soins intensifs sur la douleur et la sédation cadrent ces thérapies comme étant ciblées, et les revues sur la posologie des antibiotiques en cas de maladie grave décrivent pourquoi les schémas thérapeutiques standard peuvent sous-exposer ou surexposer les patients instables.
Clinical relevance
La plupart des patients en soins intensifs et d'urgence reçoivent plusieurs médicaments à haut risque simultanément, et une grande partie des préjudices hospitaliers évitables implique des événements indésirables liés aux médicaments ; les preuves issues des revues systématiques associent une fraction significative des admissions à des réactions indésirables aux médicaments. La compréhension des principaux groupes de médicaments et de leurs exigences de surveillance est donc essentielle à la manière dont les infirmières observent, documentent et signalent les problèmes. Ce domaine décrit comment ces thérapies sont organisées et surveillées et ne constitue pas une source de conseils de posologie ou de traitement individualisé.
Evidence & guidelines
Ce domaine s'appuie sur des directives de soins intensifs largement utilisées, y compris la campagne « Surviving Sepsis Campaign » pour la septicémie et le choc septique, et les directives des soins intensifs sur la douleur, l'agitation/sédation, le délire, l'immobilité et le sommeil. Les revues narratives et systématiques sur la posologie des antibiotiques et les réactions indésirables aux médicaments fournissent le contexte de sécurité pharmacologique. Ce sont des sources de référence décrivant comment les soins sont généralement organisés, et non des directives pour un patient individuel.
History
La pharmacologie des soins intensifs s'est développée parallèlement à l'unité de soins intensifs dans la seconde moitié du XXe siècle, à mesure que les pompes à perfusion continue, la surveillance invasive et les médicaments titrables ont permis de soutenir une circulation défaillante et de contrôler précisément la sédation. Au fil du temps, l'attention s'est élargie des médicaments individuels aux systèmes de sécurité des médicaments et aux directives consensuelles, reflétée dans les éditions successives de la campagne « Surviving Sepsis Campaign » et des directives des soins intensifs sur la douleur et la sédation.
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Seminal works
- devlin-2018
- evans-2021
- roberts-2014
Frequently asked questions
- Qu'est-ce qui rend un médicament « à haut risque » en soins intensifs ?
- Les médicaments à haut risque sont ceux qui présentent un risque accru de causer des dommages importants lorsqu'ils sont utilisés par erreur. En soins intensifs, beaucoup entrent dans cette catégorie car ils sont puissants, sont administrés par perfusion continue et agissent sur la circulation, la coagulation ou la conscience, de sorte que les erreurs peuvent être immédiates et graves.
- Pourquoi les doses de médicaments sont-elles si variables chez les patients gravement malades ?
- La maladie grave modifie la façon dont le corps absorbe, distribue, métabolise et élimine les médicaments. Les déplacements de fluides, une faible albuminémie et un dysfonctionnement aigu des organes peuvent tous altérer les concentrations médicamenteuses, c'est pourquoi de nombreux médicaments de soins intensifs sont titrés pour obtenir un effet mesuré ou guidés par la surveillance des concentrations médicamenteuses plutôt que d'être administrés en une seule dose fixe.