Sédation, Analgésie et Blocage Neuromusculaire

La sédation, l'analgésie et le blocage neuromusculaire sont les approches pharmacologiques utilisées pour contrôler la douleur, l'anxiété, l'agitation et les mouvements chez les patients gravement malades, en particulier ceux recevant une ventilation mécanique. Les soins intensifs contemporains mettent l'accent sur le traitement de la douleur en premier lieu, l'utilisation de la sédation la plus légère et efficace, et la réservation des agents bloquants neuromusculaires — qui paralysent les muscles squelettiques sans affecter la conscience — pour des indications spécifiques.

Definition

La sédation, l'analgésie et le blocage neuromusculaire désignent l'utilisation de médicaments analgésiques, sédatifs et paralysants pour soulager la douleur, réduire l'agitation et contrôler les mouvements chez les patients gravement malades, titrés à des objectifs d'évaluation validés tout en préservant — sauf lorsque le blocage est intentionnel — la capacité d'évaluer le patient.

Scope

Le sujet couvre l'analgésie, la sédation et le blocage neuromusculaire comme un ensemble intégré de thérapies en soins intensifs et d'urgence : le principe de l'analgésie en premier et de la sédation légère, les échelles d'évaluation utilisées pour les titrer, la relation avec le délire et la mobilisation précoce, et la nature distincte et à haut risque du blocage neuromusculaire. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif et ne fournit pas de recommandations de dosage, de sélection d'agents ou de traitement.

Core questions

• En quoi l'analgésie, la sédation et le blocage neuromusculaire diffèrent-ils dans leurs effets sur la douleur, la conscience et le mouvement ?
• Pourquoi les directives actuelles en soins intensifs privilégient-elles l'analgésie en premier et le niveau de sédation le plus léger et efficace ?
• Comment ces thérapies sont-elles évaluées et titrées, et pourquoi le blocage neuromusculaire est-il considéré comme particulièrement à haut risque ?

Key concepts

• Analgésie en premier (analgosédation)
• Sédation légère versus sédation profonde
• Échelles validées d'évaluation de la sédation et de la douleur
• Délire et le cadre PAD/PADIS
• Interruption quotidienne de la sédation et réveil spontané
• Agents bloquants neuromusculaires et surveillance du train-de-quatre
• Conscience préservée pendant la paralysie

Mechanisms

Les analgésiques soulagent la douleur ; les sédatifs réduisent l'anxiété et l'agitation et, à des niveaux plus profonds, la conscience ; les agents bloquants neuromusculaires agissent au niveau de la jonction neuromusculaire pour paralyser les muscles squelettiques sans aucun effet sur la conscience ou la douleur, c'est pourquoi l'analgésie et la sédation doivent les accompagner. Les lignes directrices recommandent d'évaluer la douleur et la sédation avec des échelles validées et de les titrer à un objectif, privilégiant une sédation plus légère et des stratégies telles que les épreuves de réveil spontané, car une sédation profonde est associée à une ventilation plus longue et à plus de délire. Des programmes de mobilisation précoce, superposés à une sédation plus légère, ont montré dans des études randomisées une amélioration des résultats fonctionnels.

Clinical relevance

Ces thérapies sont au cœur du travail quotidien des soins infirmiers en soins intensifs : la douleur et la sédation sont évaluées et documentées de manière répétée, la profondeur de la sédation est liée à la durée de la ventilation et au délire, et le blocage neuromusculaire exige une vigilance particulière car un patient paralysé ne peut pas signaler la douleur ou la conscience et dépend entièrement d'une analgésie et d'une sédation adéquates. Cette entrée décrit comment la thérapie est organisée et surveillée et n'est pas une source de conseils de dosage ou de traitement individualisé.

Evidence & guidelines

Le sujet est ancré dans les lignes directrices de la Society of Critical Care Medicine sur la douleur, l'agitation et le délire (Barr et al., 2013) et leur successeur couvrant la douleur, l'agitation/sédation, le délire, l'immobilité et le sommeil (Devlin et al., 2018), ainsi que des preuves randomisées sur la mobilisation précoce pendant une sédation plus légère. Ce sont des sources de référence décrivant comment les soins sont généralement organisés plutôt que des directives pour un patient individuel.

History

Les premiers soins intensifs utilisaient souvent une sédation profonde et continue. Des preuves accumulées montrant qu'une sédation plus légère, une interruption quotidienne et une mobilisation précoce raccourcissent la ventilation et réduisent le délire ont fait évoluer la pratique vers un modèle d'analgésie en premier, d'évaluation et de titration. Cette évolution est illustrée par le passage des lignes directrices de 2013 sur la douleur-agitation-délire aux lignes directrices PADIS plus larges de 2018.

Debates

Quelle doit être la légèreté de la sédation de routine en USI ?

Les lignes directrices privilégient la sédation la plus légère et efficace et un réveil structuré, liant une sédation plus profonde à une ventilation plus longue et à plus de délire, mais la profondeur optimale pour un patient donné et le meilleur agent pour l'atteindre restent des questions de jugement clinique.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la sédation et le blocage neuromusculaire ?

La sédation réduit l'anxiété, l'agitation et, à des niveaux plus profonds, la conscience. Le blocage neuromusculaire paralyse les muscles squelettiques mais n'affecte absolument pas la conscience ou la douleur. Pour cette raison, un patient recevant un paralysant doit également recevoir une analgésie et une sédation adéquates, car il ne peut ni bouger ni signaler sa détresse.

Pourquoi les directives actuelles recommandent-elles une sédation plus légère ?

Une sédation plus légère et soigneusement titrée a été associée à une durée plus courte sous ventilation et à moins de délire par rapport à une sédation profonde de routine. Les lignes directrices soulignent donc l'importance de traiter la douleur en premier et d'utiliser le niveau de sédation le plus bas et efficace, évalué à l'aide d'échelles validées.