Évaluation des cytopénies et de la moelle osseuse

L'évaluation des cytopénies et de la moelle osseuse est le raisonnement diagnostique par lequel une réduction inexpliquée du nombre d'une ou plusieurs lignées de cellules sanguines est investiguée, et le rôle que joue l'examen de la moelle osseuse dans ce processus. Elle constitue la porte d'entrée pour la reconnaissance des affections myéloïdes clonales, telles que les syndromes myélodysplasiques, et pour les distinguer des causes réactives, nutritionnelles et clonales bénignes de faibles numérations.

Definition

L'évaluation des cytopénies et de la moelle osseuse est l'approche clinique et de laboratoire systématique visant à déterminer la cause d'une réduction du nombre d'une ou plusieurs lignées de cellules sanguines, intégrant le frottis sanguin, la morphologie de la moelle osseuse, la cytogénétique et les tests de clonalité moléculaire afin de distinguer les néoplasies myéloïdes clonales des causes réactives et bénignes.

Scope

Cette entrée aborde l'approche conceptuelle des cytopénies plutôt qu'une maladie spécifique : la signification de l'anémie, de la neutropénie et de la thrombocytopénie ; la distinction entre la production, la destruction et la séquestration ; et la place du frottis sanguin, de l'aspiration et de la biopsie médullaire, de la cytogénétique et des tests moléculaires. Elle traite également de la frontière entre l'hématopoïèse clonale et la néoplasie avérée. Il s'agit d'un sujet de référence et éducatif, et non d'un protocole diagnostique ou d'un guide de prise en charge.

Core questions

• Une faible numération est-elle due à une sous-production, une destruction accrue ou une séquestration ?
• La cytopénie reflète-t-elle un trouble médullaire clonal ou une cause réactive, nutritionnelle ou périphérique ?
• Quand un examen de la moelle osseuse est-il indiqué, et que doit-il évaluer ?
• Comment l'hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé se distingue-t-elle d'un syndrome myélodysplasique ?

Key concepts

• Cytopénie (anémie, neutropénie, thrombocytopénie, pancytopénie)
• Production versus destruction versus séquestration
• Réponse réticulocytaire
• Morphologie du frottis sanguin périphérique
• Aspiration et biopsie ostéomédullaire
• Cytogénétique et tests de clonalité moléculaire
• Dysplasie
• Hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé (HPI)

Mechanisms

Une cytopénie peut résulter d'une production médullaire réduite, d'une destruction ou d'une perte périphérique accrue, ou d'une séquestration dans une rate hypertrophiée, et l'évaluation vise à localiser le problème. Des indices périphériques, tels que le nombre de réticulocytes et les indices érythrocytaires, ainsi que le frottis sanguin, avec ses caractéristiques dysplasiques ou leuco-érythroblastiques, réduisent les possibilités. Lorsqu'un trouble médullaire primaire est suspecté, l'aspiration et la biopsie ostéomédullaire évaluent la cellularité, la dysplasie, le pourcentage de blastes et la fibrose, tandis que la cytogénétique et le séquençage ciblé recherchent les anomalies clonales qui définissent une néoplasie (Arber, 2016). Un défi interprétatif central est que les mutations somatiques s'accumulent également avec l'âge chez des personnes par ailleurs en bonne santé, un état appelé hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé, qui doit être distingué d'un syndrome myélodysplasique par la présence ou l'absence de cytopénie et de dysplasie (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Clinical relevance

Une approche structurée des cytopénies permet de distinguer les causes bénignes et réversibles des néoplasies myéloïdes clonales, et elle sous-tend la classification pronostique utilisée une fois qu'un syndrome myélodysplasique est confirmé (Greenberg, 2012). Cette entrée décrit le raisonnement diagnostique à des fins de référence et d'éducation ; elle ne spécifie pas de seuils pour les tests ou le traitement chez les patients individuels.

Epidemiology

Les cytopénies légères et isolées sont fréquentes, surtout avec l'âge, et la plupart ont des explications réactives, nutritionnelles ou liées aux médicaments plutôt qu'une néoplasie clonale. L'hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé devient de plus en plus prévalente au cours des dernières décennies de la vie et elle est associée à un risque légèrement accru de néoplasie hématologique ultérieure, ce qui encadre l'interprétation d'une mutation clonale isolée trouvée lors d'un bilan de cytopénie (Jaiswal, 2014).

Evidence & guidelines

La classification de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ancre les critères diagnostiques d'une évaluation médullaire en définissant la dysplasie, les seuils de blastes et les lésions cytogénétiques et moléculaires définissant la maladie (Arber, 2016), et des définitions consensuelles distinguent l'hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé des syndromes myélodysplasiques avérés (Steensma, 2015). Une fois le diagnostic établi, des systèmes de score validés traduisent les résultats médullaires et sanguins en estimations de risque (Greenberg, 2012).

History

L'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse est central en hématologie depuis le développement des colorations cellulaires, et la corrélation systématique de la morphologie médullaire avec la cytogénétique et, plus tard, la génétique moléculaire a progressivement affiné l'évaluation des cytopénies. La reconnaissance dans les années 2010 que les mutations clonales liées à l'âge sont courantes chez les personnes en bonne santé, formalisée sous le nom d'hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé, a redéfini la manière dont une découverte clonale isolée lors d'un bilan de cytopénie est interprétée (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Debates

Quand une mutation clonale chez un patient cytopénique signifie-t-elle un syndrome myélodysplasique ?

Les mutations somatiques se produisent à la fois dans l'hématopoïèse clonale bénigne et dans les syndromes myélodysplasiques, de sorte qu'un marqueur clonal seul n'établit pas une néoplasie ; la distinction repose sur la présence ou l'absence de dysplasie et de cytopénies définissant la maladie, et la catégorie limite de cytopénie clonale de signification indéterminée reste débattue.

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

Quand un examen de la moelle osseuse est-il nécessaire pour investiguer de faibles numérations sanguines ?

Un examen médullaire est généralement envisagé lorsque les cytopénies sont inexpliquées, persistantes ou accompagnées de caractéristiques suggérant un trouble médullaire primaire, telles que des cellules dysplasiques ou un frottis sanguin leuco-érythroblastique, plutôt que pour des causes transitoires ou clairement réactives ; les indications précises relèvent du jugement clinique et dépassent le cadre de cette entrée de référence.

Qu'est-ce que l'hématopoïèse clonale à potentiel indéterminé ?

C'est la présence d'une mutation somatique liée à l'âge dans les cellules hématopoïétiques d'une personne par ailleurs en bonne santé, sans cytopénie ni dysplasie ; elle est distincte d'un syndrome myélodysplasique mais comporte un risque à long terme légèrement accru de néoplasie hématologique.