Trouble minéral et osseux de la maladie rénale chronique

Le trouble minéral et osseux de la maladie rénale chronique (TMO-MRC) est une perturbation systémique du métabolisme minéral et osseux qui se développe à mesure que la fonction rénale diminue. Il relie les anomalies du calcium, du phosphate, de l'hormone parathyroïdienne et de la vitamine D aux modifications de la structure osseuse ainsi qu'à la calcification vasculaire et des tissus mous, en faisant un trouble de l'axe squeletto-vasculaire dans son ensemble plutôt que du seul os.

Definition

Le TMO-MRC est un trouble systémique du métabolisme minéral et osseux dû à la MRC, se manifestant par des anomalies du métabolisme du calcium, du phosphate, de l'hormone parathyroïdienne ou de la vitamine D ; des anomalies du remodelage, de la minéralisation, du volume ou de la résistance osseuse ; et une calcification vasculaire ou d'autres tissus mous.

Scope

Ce sujet aborde comment l'insuffisance rénale perturbe l'excrétion du phosphate et l'activation de la vitamine D, la cascade endocrinienne qui en résulte, impliquant le facteur de croissance des fibroblastes 23, l'hormone parathyroïdienne et le calcitriol, les conséquences pour l'os (ostéodystrophie rénale) et les vaisseaux sanguins (calcification), ainsi que les associations pronostiques de ces anomalies. Il s'agit d'un exposé de référence sur le trouble et sa base de preuves, et non de recommandations de traitement individualisées.

Core questions

• Comment la diminution de la fonction rénale perturbe-t-elle le phosphate, le calcium et la vitamine D ?
• Quel est le rôle du FGF23 et de l'hormone parathyroïdienne dans le TMO-MRC ?
• Comment ce trouble relie-t-il la maladie osseuse à la calcification vasculaire ?
• Pourquoi les anomalies minérales sont-elles associées à de moins bons résultats dans la MRC ?

Key concepts

• Rétention de phosphate
• Synthèse réduite de calcitriol (vitamine D active)
• Facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23)
• Hyperparathyroïdisme secondaire
• Ostéodystrophie rénale
• Calcification vasculaire et des tissus mous
• Équilibre calcium-phosphate

Mechanisms

À mesure que le DFG diminue, le rein retient le phosphate et perd sa capacité à convertir la vitamine D en sa forme active, le calcitriol. L'augmentation du phosphate et la diminution du calcitriol stimulent la sécrétion du facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23) par l'os et de l'hormone parathyroïdienne (PTH) par les glandes parathyroïdes ; le FGF23 favorise initialement l'excrétion du phosphate mais supprime également le calcitriol, tandis qu'une élévation soutenue de la PTH entraîne un hyperparathyroïdisme secondaire et une ostéopathie à haut remodelage. Ces perturbations hormonales, associées à un déséquilibre du calcium et du phosphate, entraînent à la fois des anomalies osseuses (ostéodystrophie rénale) et le dépôt de calcium-phosphate dans le système vasculaire, liant ainsi le métabolisme minéral à la structure cardiovasculaire. Des taux sériques plus élevés de phosphate et de PTH ont été associés à une mortalité accrue dans les cohortes de MRC.

Clinical relevance

Le TMO-MRC explique pourquoi la santé osseuse et la calcification cardiovasculaire sont surveillées à mesure que la fonction rénale diminue et pourquoi le calcium, le phosphate, la PTH et la vitamine D sont suivis conjointement. Cette entrée décrit le trouble et en résume la base de preuves ; elle caractérise les anomalies et leurs associations et ne spécifie pas de cibles, de suppléments ou de doses de médicaments pour un individu donné.

Epidemiology

Les caractéristiques biochimiques du TMO-MRC deviennent de plus en plus fréquentes à mesure que la MRC progresse et sont quasi omniprésentes dans l'insuffisance rénale, tandis que la calcification vasculaire est très prévalente dans les populations sous dialyse. Les perturbations du phosphate et de l'hormone parathyroïdienne sont indépendamment associées à la mortalité et aux événements cardiovasculaires dans les cohortes observationnelles.

History

La maladie osseuse dans l'insuffisance rénale a longtemps été décrite comme une ostéodystrophie rénale, mais la reconnaissance que les mêmes perturbations métaboliques entraînent également la calcification vasculaire a conduit le KDIGO en 2009 à recadrer la condition comme le syndrome systémique plus large de TMO-MRC, mis à jour dans les lignes directrices de 2017. La découverte du FGF23 en tant qu'hormone régulatrice du phosphate dans les années 2000 a remodelé la compréhension de la cascade endocrinienne sous-jacente.

Debates

La réduction de l'hormone parathyroïdienne ou du phosphate améliore-t-elle les résultats cliniques majeurs ?

Bien que les anomalies du phosphate et de la PTH soient fortement associées à la mortalité, les preuves randomisées montrant que la correction de ces cibles biochimiques améliore la survie sont limitées ; des essais tels que l'étude sur le cinacalcet ont apporté des informations mais n'ont pas entièrement résolu la question de savoir si le traitement des chiffres modifie les résultats pour les patients.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

Pourquoi la maladie rénale affecte-t-elle les os ?

Les reins défaillants retiennent le phosphate et produisent moins de vitamine D active, ce qui augmente l'hormone parathyroïdienne et le FGF23 ; le déséquilibre hormonal qui en résulte perturbe le remodelage et la minéralisation osseuse, entraînant une ostéodystrophie rénale.

Comment le TMO-MRC est-il lié au cœur et aux vaisseaux sanguins ?

Les mêmes perturbations du calcium, du phosphate et des hormones régulatrices favorisent le dépôt de calcium-phosphate dans les parois des artères, ainsi, le trouble relie la maladie osseuse à la calcification vasculaire et au risque cardiovasculaire.