Modalités et données probantes du dépistage du cancer du sein

Le dépistage du cancer du sein examine les femmes asymptomatiques afin de détecter le cancer du sein avant qu'il ne devienne cliniquement apparent, le plus souvent par mammographie de dépistage. Il compte parmi les programmes de dépistage les plus étudiés et les plus débattus : les essais randomisés montrent que la mammographie peut réduire la mortalité par cancer du sein, tandis que l'ampleur de ce bénéfice et l'étendue des préjudices, tels que le surdiagnostic, restent activement contestées.

Definition

Le dépistage du cancer du sein est l'examen des femmes asymptomatiques, principalement par mammographie, afin de détecter le cancer du sein à un stade précoce dans le but de réduire la mortalité par cancer du sein.

Scope

Ce sujet couvre les principales modalités de dépistage — la mammographie argentique et numérique, avec des rôles complémentaires pour l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique et l'examen clinique ou l'autopalpation mammaire — ainsi que les données probantes sur les bénéfices et les préjudices issues des essais randomisés et des revues indépendantes. Il s'agit d'une référence méthodologique et de santé publique et ne précise pas l'âge auquel une personne devrait commencer ou arrêter le dépistage.

Core questions

• Dans quelle mesure la mammographie de dépistage réduit-elle la mortalité par cancer du sein, et sur quelle tranche d'âge ?
• Quelle est l'ampleur du surdiagnostic, et comment doit-il être mis en balance avec les vies sauvées ?
• Quand les modalités supplémentaires telles que l'IRM ou l'échographie apportent-elles une valeur ajoutée par rapport à la mammographie seule ?
• Pourquoi les organismes de directives parviennent-ils à des recommandations différentes à partir de données probantes d'essais globalement similaires ?

Key concepts

• Mammographie de dépistage (argentique et numérique)
• Échographie et IRM complémentaires
• Examen clinique et autopalpation mammaire
• Réduction de la mortalité comme critère d'intérêt
• Surdiagnostic et surtraitement
• Faux positifs et rappel
• Densité mammaire
• Équilibre bénéfice-risque

Mechanisms

La mammographie utilise des rayons X à faible dose pour détecter des masses, des distorsions architecturales et des microcalcifications qui peuvent représenter un cancer du sein précoce ou un carcinome canalaire in situ. Le dépistage ne peut réduire la mortalité que s'il permet une détection à un stade où le traitement est plus efficace, et la mesure acceptée du bénéfice est la réduction de la mortalité par cancer du sein (et idéalement toutes causes confondues) dans les comparaisons randomisées plutôt qu'une amélioration de la survie, qui est gonflée par les biais de devancement diagnostique (lead-time bias) et de durée (length bias). La même détection précoce qui procure un bénéfice engendre également des préjudices : des rappels pour faux positifs et des biopsies, ainsi que le surdiagnostic de cancers — en particulier certaines lésions in situ — qui n'auraient jamais été symptomatiques, entraînant un surtraitement. Le tissu mammaire dense réduit la sensibilité mammographique, ce qui motive l'utilisation d'échographies ou d'IRM supplémentaires dans des groupes à risque plus élevé sélectionnés.

Clinical relevance

Le dépistage du cancer du sein est une composante centrale des services de prévention du cancer et un sujet fréquent de décision partagée ; comprendre sa base de données probantes est donc important pour évaluer les recommandations. Cette entrée décrit le fonctionnement des modalités et ce que les essais montrent concernant les bénéfices et les préjudices ; il s'agit d'une orientation de référence et ne recommande pas d'âge de début, d'âge d'arrêt ou d'intervalle pour une personne donnée, ceux-ci dépendant du risque personnel et des directives actuelles.

Epidemiology

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes dans la plupart des pays et une principale cause de décès par cancer. Là où le dépistage mammographique organisé a été introduit, les tendances du stade au diagnostic et de la mortalité ont été étudiées de manière approfondie, bien que démêler la contribution du dépistage des améliorations du traitement soit méthodologiquement difficile.

Evidence & guidelines

Les essais randomisés suédois, résumés dans une vue d'ensemble à long terme, ont montré une réduction statistiquement significative de la mortalité par cancer du sein avec l'invitation au dépistage mammographique (nystrom-2002). Des revues indépendantes ont confirmé un bénéfice en termes de mortalité tout en quantifiant le surdiagnostic comme un préjudice substantiel : le panel indépendant britannique (Independent UK Panel) a estimé à la fois les vies sauvées et les cancers surdiagnostiqués pour une population dépistée (independent-uk-panel-2012), et une revue Cochrane a abouti à des conclusions plus prudentes concernant le bénéfice net (gotzsche-cochrane-2009). Les organismes de directives tels que l'US Preventive Services Task Force évaluent ces données probantes pour émettre des recommandations spécifiques à l'âge et à l'intervalle (uspstf-breast-2016) ; les seuils précis doivent être tirés des directives actuelles plutôt que de cette entrée de référence.

History

Les essais randomisés de dépistage mammographique, commençant par l'étude Health Insurance Plan dans les années 1960 et les essais suédois des deux comtés et d'autres essais européens dans les années 1970 et 1980, ont établi que le dépistage pouvait réduire la mortalité par cancer du sein et ont conduit à des programmes organisés dans de nombreux pays. À partir des années 1990, les méthodologistes ont de plus en plus mis l'accent sur les préjudices, en particulier le surdiagnostic, ce qui a incité à des revues indépendantes dans les années 2000 et 2010 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) et à un changement vers la présentation des bénéfices et des préjudices dans les décisions de dépistage.

Debates

Quelle est l'ampleur du bénéfice en termes de mortalité et du préjudice lié au surdiagnostic ?

Les estimations des vies sauvées et des cancers surdiagnostiqués varient considérablement entre les analyses en fonction de la sélection des essais et des méthodes, et cette incertitude est à l'origine d'une grande partie des désaccords sur la politique de dépistage et les âges recommandés.

À quel âge le dépistage devrait-il commencer et à quelle fréquence devrait-il avoir lieu ?

Étant donné que l'équilibre entre les bénéfices et les préjudices varie avec l'âge et le risque de base, les organismes de directives divergent sur l'âge de début et l'intervalle, bien qu'ils s'appuient sur des données probantes randomisées globalement similaires.

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

La mammographie de dépistage réduit-elle les décès par cancer du sein ?

Les essais randomisés et les revues indépendantes indiquent que l'invitation des femmes à la mammographie de dépistage réduit la mortalité par cancer du sein, bien que l'ampleur du bénéfice soit débattue et varie selon l'âge.

Qu'est-ce que le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein ?

Le surdiagnostic est la détection d'un cancer du sein qui n'aurait jamais causé de symptômes ou de décès au cours de la vie de la personne ; comme il ne peut être distingué d'un cancer nocif au moment du diagnostic, il conduit à un traitement qui n'apporte aucun bénéfice et constitue un préjudice principal du dépistage.