Hémorragie pendant la grossesse

Les saignements pendant la grossesse englobent un éventail de conditions définies par le moment et l'origine de la perte sanguine. Les saignements en début de grossesse, l'hémorragie antepartum due à des causes telles que le placenta praevia et le décollement placentaire (placental abruption), et l'hémorragie du post-partum après l'accouchement, présentent chacun des mécanismes et des risques distincts. L'hémorragie obstétricale est l'une des principales causes directes de mortalité maternelle dans le monde.

Definition

Les saignements pendant la grossesse désignent une hémorragie survenant pendant la période anténatale, intrapartum ou post-partum ; l'hémorragie du post-partum est généralement définie comme une perte sanguine cliniquement significative après l'accouchement, et l'hémorragie antepartum comme un saignement du tractus génital après un point défini de la gestation et avant l'accouchement.

Scope

Cette entrée organise les principales complications hémorragiques de la grossesse en fonction de leur chronologie (début de grossesse, antepartum et post-partum) et de leur mécanisme (anomalie de la placentation, décollement placentaire, atonie utérine, traumatisme et coagulopathie). Elle situe l'hémorragie obstétricale dans le contexte de la mortalité maternelle mondiale et explique pourquoi la perte sanguine est un point central de la surveillance maternelle. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif qui ne fournit pas de protocoles de prise en charge, de seuils de transfusion ou d'instructions cliniques individualisées.

Core questions

• Comment les saignements pendant la grossesse sont-ils classés par chronologie et par cause ?
• Quelles sont les principales causes d'hémorragie antepartum et post-partum ?
• Pourquoi l'atonie utérine est-elle la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum ?
• Quelle est l'ampleur de la contribution de l'hémorragie obstétricale à la mortalité maternelle ?

Key concepts

• Hémorragie antepartum
• Hémorragie du post-partum
• Placenta praevia
• Décollement placentaire (placental abruption)
• Atonie utérine
• Les quatre T (tonus, traumatisme, tissu, thrombine)
• Rétention de tissu placentaire
• Coagulopathie

Mechanisms

Les saignements pendant la grossesse reflètent une défaillance des mécanismes qui maintiennent normalement la circulation utéroplacentaire contenue. En antepartum, l'hémorragie résulte généralement d'un placenta praevia (implantation placentaire sur ou près du col de l'utérus) ou d'un décollement placentaire (placental abruption) (séparation prématurée d'un placenta normalement inséré). En post-partum, le mécanisme dominant est l'atonie utérine, l'incapacité de l'utérus à se contracter et à comprimer les artères spiralées après le décollement placentaire ; les causes courantes sont résumées par les quatre T : tonus (atonie), traumatisme (lacérations du tractus génital), tissu (placenta retenu) et thrombine (troubles de la coagulation) (ACOG, 2017 ; Cunningham et al., 2022). Étant donné que le flux sanguin utéroplacentaire est élevé à terme, ces défaillances peuvent entraîner une perte sanguine rapide et de grand volume.

Clinical relevance

La reconnaissance et la quantification de la perte sanguine sont un élément essentiel de la surveillance intrapartum et post-partum, et les complications hémorragiques sont une raison majeure pour laquelle les grossesses sont classées à haut risque. Cette entrée explique comment les complications hémorragiques sont catégorisées et pourquoi elles sont importantes ; elle ne constitue pas une source d'étapes de prise en charge d'urgence, de directives de transfusion ou de soins individualisés, qui relèvent de l'équipe clinique responsable suivant les directives actuelles.

Epidemiology

L'hémorragie du post-partum affecte une proportion appréciable des naissances, les estimations variant selon la définition et la méthode de mesure (Carroli, 2008), et plusieurs pays à ressources élevées ont signalé des taux croissants attribués en partie à des changements dans la pratique obstétricale et les définitions de cas (Knight, 2009). L'hémorragie obstétricale figure parmi les principales causes directes de mortalité maternelle à l'échelle mondiale et touche de manière disproportionnée les milieux à faibles ressources (Say, 2014).

Evidence & guidelines

Le Bulletin de pratique n° 183 de l'American College of Obstetricians and Gynecologists établit les définitions et le cadre des quatre T pour l'hémorragie du post-partum (ACOG, 2017). Des revues systématiques et collaboratives caractérisent son épidémiologie et ses tendances (Carroli, 2008 ; Knight, 2009), et l'analyse de l'OMS encadre sa contribution à la mortalité maternelle (Say, 2014).

History

L'hémorragie a été reconnue comme un danger principal de l'accouchement tout au long de l'histoire de l'obstétrique, et l'ère moderne a apporté des définitions systématiques, une prise en charge active du troisième stade du travail et une thérapie utérotonique qui ont considérablement réduit les décès dans les milieux dotés de ressources. Les disparités persistantes en matière de résultats, et les augmentations signalées des taux d'hémorragie du post-partum dans certains pays à revenu élevé (Knight, 2009), ont maintenu l'hémorragie obstétricale au centre des préoccupations de la santé maternelle.

Debates

Comment l'hémorragie du post-partum devrait-elle être définie et mesurée ?

Les définitions basées sur le volume estimé de perte sanguine sont imprécises car l'estimation visuelle n'est pas fiable, et les seuils et méthodes de mesure variables compliquent la comparaison de l'incidence entre les études et au fil du temps.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

Quelle est la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum ?

L'atonie utérine, l'incapacité de l'utérus à se contracter adéquatement après l'accouchement du placenta, est la cause la plus fréquente ; les causes plus larges sont souvent résumées par les quatre T : tonus, traumatisme, tissu et thrombine (ACOG, 2017).

Quelle est la différence entre le placenta praevia et le décollement placentaire (placental abruption) ?

Le placenta praevia est un placenta implanté sur ou près du col de l'utérus, qui peut saigner à mesure que le segment inférieur de l'utérus se modifie, tandis que le décollement placentaire (placental abruption) est la séparation prématurée d'un placenta normalement situé ; les deux sont des causes d'hémorragie antepartum.