Hémorragie antepartum

L'hémorragie antepartum est un saignement du tractus génital en fin de grossesse, avant l'accouchement, et constitue une urgence obstétricale majeure car la circulation utéroplacentaire peut entraîner une perte sanguine rapide et importante qui menace à la fois la mère et le fœtus. Ses principales causes placentaires, le placenta prævia et le décollement placentaire, sont considérées aux côtés du problème plus large de l'hémorragie obstétricale, qui est une cause principale de mortalité maternelle dans le monde.

Definition

L'hémorragie antepartum est un saignement provenant ou se produisant dans le tractus génital, survenant à partir du seuil de viabilité fœtale jusqu'à l'accouchement ; ses principales causes identifiables sont le placenta prævia (un placenta recouvrant ou proche du col de l'utérus) et le décollement placentaire (séparation prématurée d'un placenta normalement inséré).

Scope

Cette entrée aborde la définition de l'hémorragie antepartum, ses principales causes placentaires et leurs mécanismes, le lien avec la placentation anormalement invasive et la césarienne antérieure, ainsi que la place de l'hémorragie obstétricale dans la mortalité maternelle mondiale. Elle traite le sujet comme une entité clinique à titre de référence et ne fournit pas de posologie ni de prise en charge individualisée. Le saignement après l'accouchement est traité sous la rubrique hémorragie du post-partum.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue les principales causes d'hémorragie antepartum, en particulier le placenta prævia du décollement placentaire ?
• Comment le site placentaire ou sa séparation prématurée produit-il un saignement dangereux ?
• Comment une césarienne antérieure contribue-t-elle au placenta prævia et à la placentation anormalement invasive ?
• Pourquoi l'hémorragie obstétricale est-elle une cause si importante de mortalité maternelle à l'échelle mondiale ?

Key concepts

• Placenta prævia
• Décollement placentaire
• Spectre du placenta accreta
• Flux sanguin utéroplacentaire
• Saignement occulte versus extériorisé
• Césarienne antérieure comme facteur de risque
• Hémorragie obstétricale et mortalité maternelle

Mechanisms

Le saignement en fin de grossesse provenant du site placentaire est dangereux car la circulation utéroplacentaire à terme transporte une fraction importante du débit cardiaque maternel. Dans le cas du placenta prævia, le placenta s'implante sur ou près du col de l'utérus, de sorte que les modifications cervicales et l'étirement du segment inférieur cisaillent les vaisseaux placentaires et provoquent un saignement généralement indolore et extériorisé. Dans le décollement placentaire, le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine et le sang s'accumule derrière celui-ci ; le saignement peut être extériorisé ou occulte, et la séparation compromet l'oxygénation fœtale et peut déclencher une coagulopathie. Un utérus cicatriciel dû à une césarienne antérieure prédispose à la fois au placenta prævia et au spectre du placenta accreta, dans lequel le placenta envahit anormalement et est associé à une hémorragie sévère lors de l'accouchement (Jauniaux et Jurkovic, 2012 ; Silver et collègues, 2006).

Clinical relevance

L'hémorragie antepartum est une urgence obstétricale qui peut rapidement devenir mortelle pour la mère et le fœtus, et l'hémorragie obstétricale dans son ensemble figure parmi les principales causes de mortalité maternelle. Cette entrée décrit les causes, les mécanismes et les facteurs de risque comme cadre de référence ; elle ne constitue pas une source de posologie ou de recommandations de traitement individualisé.

Epidemiology

L'hémorragie est la principale cause directe de mortalité maternelle dans le monde, avec la charge la plus lourde dans les milieux à faibles ressources (Say et collègues, 2014). Une revue systématique confirme que l'hémorragie, y compris ses formes antepartum et postpartum, est une complication obstétricale fréquente et grave, et la fréquence croissante des accouchements par césarienne a augmenté l'incidence du placenta prævia et du spectre du placenta accreta (Carroli et collègues, 2008 ; Silver et collègues, 2006 ; Jauniaux et Jurkovic, 2012).

Evidence & guidelines

L'hémorragie obstétricale est abordée par des directives professionnelles et par des revues systématiques de son épidémiologie et de ses causes ; les directives et revues citées résument les causes et le fardeau, tandis que le spectre du placenta accreta est de plus en plus reconnu comme une conséquence iatrogène des césariennes répétées (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 ; Carroli et collègues, 2008 ; Jauniaux et Jurkovic, 2012).

History

Les principales causes de saignement en fin de grossesse ont été distinguées cliniquement bien avant l'imagerie, mais l'échographie obstétricale a transformé le diagnostic anténatal et la localisation du placenta prævia. L'augmentation marquée des accouchements par césarienne au cours des dernières décennies a remodelé l'épidémiologie, faisant du spectre du placenta accreta une cause proéminente, largement iatrogène, d'hémorragie obstétricale sévère.

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le placenta prævia et le décollement placentaire ?

Le placenta prævia est un placenta recouvrant ou proche du col de l'utérus, qui provoque typiquement un saignement extériorisé indolore, tandis que le décollement placentaire est la séparation prématurée d'un placenta normalement inséré, ce qui provoque souvent des douleurs et peut entraîner un saignement occulte derrière le placenta.

Pourquoi une césarienne antérieure est-elle importante en cas de saignement ultérieur ?

Une cicatrice utérine prédispose au placenta prævia et au spectre du placenta accreta, dans lequel le placenta s'implante anormalement dans la cicatrice ; les deux sont associés à un risque plus élevé d'hémorragie sévère lors de l'accouchement.