Formation et progression de la plaque athéroscléreuse

La plaque athéroscléreuse se forme par la rétention de lipides dans la paroi artérielle, associée à un dysfonctionnement endothélial et à une réponse inflammatoire chronique. Au fil des ans, elle évolue des premières stries lipidiques (fatty streaks) vers des lésions matures, fibreuses et parfois calcifiées, et sa composition — et non pas seulement sa taille — détermine sa stabilité ou sa propension à la rupture.

Definition

La formation de la plaque athéroscléreuse est l'accumulation progressive, dans l'intima artérielle, de lipides, de cellules inflammatoires, de cellules musculaires lisses et de matrice extracellulaire, produisant des lésions qui rétrécissent la lumière et peuvent devenir sujettes à la rupture ou à l'érosion.

Scope

Ce sujet aborde l'athérogenèse en tant que processus biologique : l'entrée et la modification des lipides, l'activation endothéliale, le recrutement des monocytes et la formation des cellules spumeuses (foam cells), la migration des cellules musculaires lisses et la synthèse de la capsule fibreuse, ainsi que les caractéristiques qui distinguent la plaque stable de la plaque vulnérable. Il s'agit d'une entrée mécanistique et non clinique qui sous-tend le reste du domaine des maladies coronariennes.

Key concepts

• Dysfonctionnement et activation endothéliale
• Rétention et modification oxydative des LDL
• Recrutement des monocytes et formation des cellules spumeuses
• Strie lipidique (fatty streak)
• Migration des cellules musculaires lisses et capsule fibreuse
• Noyau lipidique nécrotique
• Plaque vulnérable (sujette à la rupture) versus plaque stable
• Calcification et remodelage positif

Key theories

Hypothèse de la réponse à la lésion / inflammatoire

L'athérosclérose est comprise comme une réponse inflammatoire chronique à une lésion et un dysfonctionnement endothélial, dans laquelle les lipoprotéines retenues et modifiées déclenchent le recrutement des leucocytes et un processus inflammatoire auto-entretenu au sein de la paroi artérielle, plutôt qu'un phénomène passif de stockage de lipides.

Mechanisms

La plaque commence là où un flux perturbé et des facteurs de risque provoquent un dysfonctionnement endothélial, permettant aux lipoprotéines de basse densité (low-density lipoprotein) de pénétrer et d'être retenues dans l'intima, où elles sont modifiées par oxydation. Les lipoprotéines modifiées et les molécules d'adhésion recrutent des monocytes, qui deviennent des macrophages et ingèrent des lipides pour former des cellules spumeuses (foam cells), la base cellulaire de la strie lipidique (fatty streak). Les cellules musculaires lisses migrent de la média et synthétisent la matrice extracellulaire, formant une capsule fibreuse au-dessus d'un noyau lipidique et nécrotique en croissance. Une inflammation persistante, la dégradation de la matrice et l'amincissement de la capsule produisent une plaque vulnérable dont la rupture peut déclencher une thrombose. La croissance de la plaque s'accompagne d'un remodelage et, dans les lésions avancées, d'une calcification.

Clinical relevance

La biologie de la plaque explique pourquoi la maladie coronarienne est à la fois une maladie chronique et épisodique, et pourquoi la composition de la lésion, et non seulement le degré de sténose, régit le risque d'événements aigus. Cette entrée décrit des mécanismes à des fins de référence éducative et n'aborde pas le diagnostic, les seuils d'imagerie ou le traitement des patients individuels.

Epidemiology

L'athérosclérose est quasi universelle chez les personnes âgées dans de nombreuses populations et débute des décennies avant la maladie clinique, le rythme de progression étant fortement influencé par les taux de lipides, le tabagisme, l'hypertension, le diabète et l'inflammation.

History

Les pathologistes du XIXe siècle ont largement conceptualisé l'athérosclérose en termes d'incrustation lipidique et de thrombose. Tout au long de la fin du XXe siècle, le concept de « réponse à la lésion » (response-to-injury) et la biologie cellulaire accumulée l'ont recadrée comme une maladie inflammatoire de la paroi artérielle, et la reconnaissance de la plaque vulnérable a déplacé l'attention du seul rétrécissement luminal vers la composition et la stabilité de la plaque.

Debates

Qu'est-ce qui rend une plaque sujette à la rupture ?

La recherche a mis l'accent sur le fibroathérome à capsule mince (thin-cap fibroatheroma) avec un grand noyau nécrotique et une inflammation active comme lésion vulnérable classique, mais de nombreux infarctus résultent d'une érosion de la plaque plutôt que d'une rupture, et l'identification prospective des plaques qui provoqueront des événements reste difficile.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Goran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• ross-1999
• hansson-2005
• libby-2019

Frequently asked questions

La plaque la plus volumineuse est-elle à l'origine du plus grand nombre d'infarctus ?

Pas nécessairement. De nombreux événements aigus proviennent de plaques qui ne sont pas les plus sténosantes ; la composition et la stabilité d'une plaque — comme une capsule fibreuse mince recouvrant un grand noyau lipidique — sont des déterminants importants du risque de rupture.

Pourquoi l'athérosclérose est-elle qualifiée de maladie inflammatoire ?

Parce que les cellules immunitaires et la signalisation inflammatoire sont centrales à chaque étape du développement de la plaque, du recrutement des monocytes dans la lésion précoce à l'amincissement de la capsule qui précède la rupture, plutôt que la lésion ne soit simplement un dépôt passif de graisse.