Pathogenèse de l'athérosclérose

L'athérosclérose est une maladie chronique de la paroi artérielle dans laquelle des lipides, des cellules inflammatoires et de la matrice extracellulaire s'accumulent pour former des plaques (athéromes) qui rétrécissent la lumière et peuvent se rompre. Sa pathogenèse est la séquence d'événements — allant du dysfonctionnement endothélial et de la rétention des lipoprotéines à l'inflammation, à la croissance de la plaque et à son instabilité — qui sous-tend la maladie coronarienne et la plupart des événements cardiovasculaires ischémiques.

Definition

L'athérosclérose est une maladie progressive, inflammatoire et lipidique des artères de moyen et grand calibre, caractérisée par une accumulation intimale de cellules chargées de cholestérol et de matrice, formant des plaques qui rétrécissent la lumière et peuvent se rompre ou s'éroder pour déclencher une thrombose.

Scope

Ce sujet couvre les mécanismes biologiques par lesquels les plaques athérosclérotiques se forment, croissent et deviennent instables, en mettant l'accent sur l'endothélium, la rétention des lipoprotéines et la réponse inflammatoire. Il constitue le fondement mécanistique du domaine de la maladie coronarienne et n'aborde pas le dépistage ou le traitement des individus.

Core questions

• Comment le dysfonctionnement endothélial et la rétention des lipoprotéines initient-ils la formation de la plaque ?
• Quel est le rôle de l'inflammation et du système immunitaire dans la progression de la plaque ?
• Qu'est-ce qui rend une plaque vulnérable à la rupture ou à l'érosion ?
• Comment la biologie de la plaque est-elle liée aux syndromes coronariens aigus ?

Key concepts

• Dysfonctionnement endothélial
• Rétention et modification des lipoprotéines
• Cellules spumeuses
• Strie lipidique
• Chape fibreuse et noyau nécrotique
• Plaque vulnérable (sujette à la rupture)
• Érosion de la plaque

Key theories

Hypothèse de la réponse à la rétention / inflammatoire

L'athérogenèse débute lorsque les lipoprotéines contenant l'apolipoprotéine B sont retenues dans l'intima sous-endothéliale et modifiées, provoquant une réponse inflammatoire dans laquelle les macrophages dérivés des monocytes captent les lipides pour devenir des cellules spumeuses, entretenant une lésion immuno-inflammatoire chronique plutôt qu'un dépôt lipidique passif.

Le dysfonctionnement endothélial comme étape initiatrice

La perte de l'homéostasie endothéliale normale — favorisée par un flux perturbé aux points de ramification artérielle et par les facteurs de risque — augmente la perméabilité et l'expression des molécules d'adhésion, permettant l'entrée des lipoprotéines et le recrutement des leucocytes qui amorcent la formation de la plaque.

Mechanisms

L'athérogenèse est initiée là où l'endothélium devient dysfonctionnel, particulièrement aux sites de flux sanguin perturbé, augmentant la perméabilité aux lipoprotéines à apolipoprotéine B et l'expression de molécules d'adhésion leucocytaire (Gimbrone, 2016). Les lipoprotéines retenues sont modifiées par oxydation et captées par les macrophages dérivés des monocytes recrutés, qui deviennent des cellules spumeuses chargées de lipides et forment la lésion visible la plus précoce, la strie lipidique (Libby, 2002). Une inflammation soutenue, la migration des cellules musculaires lisses et la synthèse de la matrice construisent une chape fibreuse au-dessus d'un noyau nécrotique riche en lipides ; l'amincissement de cette chape et l'inflammation persistante produisent une plaque vulnérable sujette à la rupture, tandis que l'érosion superficielle peut également exposer des surfaces thrombogènes, reliant la biologie de la plaque aux événements coronariens aigus (Hansson, 2005 ; Libby, 2011).

Clinical relevance

Étant donné que l'athérosclérose coronarienne est le substrat de la plupart des ischémies et infarctus du myocarde, sa pathogenèse explique pourquoi des facteurs de risque tels que la dyslipidémie et l'inflammation sont importants et pourquoi la stabilité de la plaque — et non seulement la sévérité de la sténose — régit le risque aigu (Libby, 2019). Cette entrée décrit les mécanismes pour soutenir l'évaluation des preuves et ne constitue pas une directive pour la prise en charge d'un patient.

Epidemiology

L'athérosclérose est à l'origine de la majorité des maladies cardiovasculaires ischémiques, la principale cause de décès dans le monde ; sa prévalence augmente avec l'âge et avec la charge des facteurs de risque cardiovasculaires, bien que les détails épidémiologiques soient traités dans le domaine parent plutôt qu'ici.

Evidence & guidelines

Le modèle inflammatoire de l'athérogenèse est étayé par des recherches expérimentales et translationnelles approfondies résumées dans des revues majeures (Libby, 2011 ; Libby, 2019) ; la prise en charge clinique de la maladie résultante est abordée dans les lignes directrices sur la prévention cardiovasculaire et les syndromes coronariens plutôt que dans cette entrée mécanistique.

History

La pathologie des XIXe et début du XXe siècles a largement considéré l'athérosclérose comme une incrustation lipidique passive. À partir de la fin du XXe siècle, les travaux synthétisés par Libby (2002) et Hansson (2005) l'ont recadrée comme une maladie inflammatoire et immunitaire chronique, et Gimbrone (2016) a souligné l'endothélium et l'hémodynamique comme facteurs initiateurs, un changement qui continue de façonner la recherche et la thérapie (Libby, 2011).

Debates

Rupture de plaque versus érosion de plaque comme cause des événements aigus

Les modèles classiques mettent l'accent sur la rupture d'une plaque à chape fine et riche en lipides, mais une fraction substantielle des thromboses coronariennes provient de l'érosion superficielle de plaques moins inflammées, et la contribution relative et la biologie distincte de l'érosion demeurent des questions actives.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

L'athérosclérose est-elle seulement une accumulation de cholestérol dans les artères ?

Les lipoprotéines transportant le cholestérol sont centrales, mais la maladie est maintenant comprise comme un processus inflammatoire chronique : les lipoprotéines retenues et modifiées provoquent une réponse immunitaire, et l'inflammation entraîne la croissance et l'instabilité de la plaque, et non seulement un dépôt lipidique passif.

Pourquoi une plaque plus petite peut-elle être plus dangereuse qu'une plus grande ?

Les événements coronariens aigus dépendent davantage de la stabilité de la plaque que de son degré de rétrécissement de l'artère. Une plaque modeste avec une chape fibreuse fine et inflammée peut se rompre et déclencher une thrombose, tandis qu'une plaque plus grande mais stable pourrait ne pas le faire.