Aspiration et complications pulmonaires

L'aspiration pulmonaire est la pénétration de contenu gastrique ou pharyngé dans les voies respiratoires et les poumons, un risque bien connu de l'anesthésie, car l'anesthésie générale et la sédation émoussent les réflexes protecteurs qui maintiennent normalement les voies respiratoires fermées aux substances ingérées. Lorsqu'elle se produit, elle peut aller d'un événement transitoire à une pneumopathie chimique sévère et une insuffisance respiratoire, et elle constitue, avec d'autres complications pulmonaires périopératoires, une contribution majeure aux dommages anesthésiques liés aux voies respiratoires.

Definition

L'aspiration pulmonaire (respiratoire) est l'inhalation de contenu oropharyngé ou gastrique au-delà des cordes vocales dans les voies respiratoires inférieures ; dans le contexte périopératoire, elle est particulièrement préoccupante lorsque les réflexes de protection des voies aériennes sont émoussés par l'anesthésie ou la sédation, et elle peut entraîner une pneumopathie d'aspiration (une lésion chimique) ou une pneumonie d'aspiration (un processus infectieux).

Scope

Cette entrée couvre le mécanisme et les facteurs de risque de l'aspiration périopératoire, son spectre clinique, de la pneumopathie à la pneumonie, la justification du jeûne préopératoire et des stratégies de réduction des risques, et ce que les données d'audit révèlent sur sa fréquence et ses conséquences. Elle traite l'aspiration comme une entité clinique et un sujet de référence et ne fournit pas d'instructions de gestion procédurale ou pharmacologique.

Core questions

• Pourquoi l'anesthésie augmente-t-elle le risque d'aspiration pulmonaire ?
• Quels facteurs liés au patient et à la procédure augmentent le risque d'aspiration ?
• Quelle est la différence entre la pneumopathie d'aspiration et la pneumonie d'aspiration ?
• Quelle est la base de preuves derrière les directives de jeûne préopératoire ?

Key concepts

• Perte des réflexes de protection des voies respiratoires sous anesthésie
• Pneumopathie d'aspiration (chimique) versus pneumonie (infectieuse)
• Estomac plein et vidange gastrique retardée
• Concept d'induction à séquence rapide
• Jeûne préopératoire et réduction du risque d'aspiration
• Syndrome de Mendelson
• Complications pulmonaires postopératoires

Mechanisms

Sous anesthésie générale et sédation profonde, les réflexes laryngés et de toux qui protègent normalement les voies respiratoires sont déprimés, et le tonus du sphincter œsophagien inférieur peut diminuer, de sorte que le contenu gastrique régurgité ou vomi peut passer dans la trachée et les poumons. Les matériaux acides et particulaires lèsent la membrane alvéolo-capillaire, produisant une pneumopathie chimique avec inflammation, œdème et altération des échanges gazeux ; une infection bactérienne secondaire peut s'ensuivre. Le risque augmente avec les conditions qui augmentent le volume ou la pression gastrique ou qui altèrent la protection des voies respiratoires, telles qu'un estomac plein, un retard de vidange gastrique, une occlusion intestinale, l'obésité, la grossesse et une gestion difficile des voies respiratoires (Warner et al., 1993 ; Cook et al., 2011).

Clinical relevance

L'aspiration est fondamentale pour la réflexion sur la sécurité des voies respiratoires en périopératoire : elle motive les directives de jeûne préopératoire, le concept d'identification des patients à risque plus élevé et l'audit des dommages liés aux voies respiratoires. Les observations obstétricales classiques et les études de cohorte ultérieures ont établi à la fois son danger et la logique protectrice qui façonne la préparation préopératoire. Cette entrée explique l'entité et les preuves qui l'entourent ; elle ne prescrit pas d'intervalles de jeûne, de techniques de voies respiratoires ou de traitement pour un patient individuel.

Epidemiology

L'aspiration périopératoire cliniquement significative est rare en pratique élective mais est surreprésentée parmi les cas d'urgence, les patientes obstétricales et obèses, et les événements de voies respiratoires difficiles. Les données de cohorte montrent que de nombreux événements d'aspiration sont transitoires avec une bonne récupération, mais une minorité entraîne des lésions pulmonaires graves ou la mort, et les données d'audit national des voies respiratoires identifient l'aspiration comme une cause principale de morbidité et de mortalité des voies respiratoires liées à l'anesthésie (Warner et al., 1993 ; Cook et al., 2011).

History

La description par Curtis Mendelson en 1946 de l'aspiration de contenu gastrique pendant l'anesthésie obstétricale a donné son nom au syndrome et a mis en évidence le danger de l'aspirat acide, ce qui a incité à des décennies de pratiques préventives, y compris le jeûne et les techniques de séquence rapide. Des études de cohorte importantes ultérieures, notamment la série de Warner et ses collègues en 1993, ont quantifié l'incidence et les résultats modernes, et les projets d'audit nationaux ont situé l'aspiration dans le paysage plus large des complications de la gestion des voies respiratoires (Mendelson, 1946 ; Warner et al., 1993 ; Cook et al., 2011).

Debates

Quelle doit être la rigueur du jeûne préopératoire ?

L'équilibre entre le risque d'aspiration et l'inconfort et le coût physiologique d'un jeûne prolongé a conduit à une évolution vers des directives plus permissives concernant les liquides clairs, avec une discussion continue sur les intervalles optimaux pour différents groupes de patients.

Dans quelle mesure l'induction à séquence rapide réduit-elle réellement l'aspiration ?

Les composants traditionnels de l'induction à séquence rapide sont largement utilisés chez les patients à risque, mais la contribution indépendante de chaque élément à la prévention de l'aspiration est débattue et n'est pas entièrement résolue par les preuves issues des essais.

Seminal works

• mendelson-1946
• warner-1993
• cook-2011-nap4

Frequently asked questions

Pourquoi les patients sont-ils invités à ne pas manger avant une intervention chirurgicale ?

Le jeûne préopératoire vise à réduire le volume du contenu gastrique qui pourrait être régurgité et aspiré lorsque les réflexes de protection des voies respiratoires sont supprimés par l'anesthésie ; des durées de jeûne spécifiques sont établies par les directives cliniques.

Quelle est la différence entre la pneumopathie d'aspiration et la pneumonie d'aspiration ?

La pneumopathie d'aspiration est une lésion chimique aiguë des poumons due à l'inhalation de contenu gastrique, tandis que la pneumonie d'aspiration est un processus infectieux ; le même événement peut évoluer de l'un à l'autre.