Rejet médié par les anticorps

Le rejet médié par les anticorps (RMA) est une lésion du greffon causée par des anticorps spécifiques du donneur qui se lient à l'endothélium vasculaire du greffon, activent le complément et recrutent des cellules effectrices. Reconnu comme un processus distinct du rejet cellulaire, il est un facteur majeur de la perte aiguë et chronique de l'allogreffe et est comparativement résistant à l'immunosuppression standard.

Definition

Le rejet médié par les anticorps est une lésion de l'allogreffe médiée par des anticorps, généralement des anticorps anti-HLA spécifiques du donneur, qui ciblent l'endothélium du greffon et provoquent une inflammation et des lésions microvasculaires, diagnostiqué par une combinaison de lésion microvasculaire histologique, de preuves d'interaction des anticorps avec l'endothélium et d'anticorps spécifiques du donneur détectables.

Scope

Cette entrée couvre le RMA (également appelé rejet humoral) en tant qu'entité clinique et pathologique dans le cadre des transplantations d'organes solides : sa triade diagnostique comprenant la lésion microvasculaire, les preuves tissulaires médiées par les anticorps (telles que le dépôt de complément) et les anticorps spécifiques du donneur, ses formes aiguës et chroniques, et sa place dans les systèmes de classification. Il s'agit d'une description de référence, et non d'un protocole de traitement.

Core questions

• Comment les anticorps spécifiques du donneur lèsent-ils une allogreffe ?
• Quels critères diagnostiques distinguent le rejet médié par les anticorps du rejet médié par les lymphocytes T ?
• Pourquoi le RMA est-il comparativement résistant à l'immunosuppression conventionnelle ?

Key concepts

• Anticorps spécifiques du donneur (DSA)
• Anticorps anti-HLA
• Activation du complément et dépôt de C4d
• Inflammation microvasculaire (glomérulite, capillarite)
• Critères diagnostiques de Banff pour le RMA
• RMA aigu versus RMA chronique actif

Mechanisms

Le RMA commence par des anticorps, généralement dirigés contre les molécules HLA du donneur, se liant à l'endothélium de la microvascularisation du greffon. L'anticorps lié peut activer la voie classique du complément, laissant des dépôts tels que le C4d comme empreinte tissulaire, et peut également recruter des cellules tueuses naturelles et des macrophages par l'engagement des récepteurs Fc, produisant une inflammation microvasculaire (glomérulite et capillarite péritubulaire dans le rein). Une lésion anticorps soutenue entraîne un remodelage microvasculaire chronique. Étant donné que les plasmocytes producteurs d'anticorps sont relativement insensibles aux agents ciblant les lymphocytes T, le RMA répond mal à l'immunosuppression standard.

Clinical relevance

Le RMA est diagnostiqué en intégrant l'histologie de l'allogreffe, les preuves d'interaction anticorps-endothélium et les tests d'anticorps spécifiques du donneur, et sa reconnaissance a remodelé la pathologie de la transplantation et la compréhension de la perte tardive du greffon. Les preuves issues des essais sur le traitement du RMA établi sont limitées et ont souvent été décevantes, ce qui est en soi un point de référence important. Cette entrée décrit l'entité et ses preuves et ne constitue pas une base pour un traitement individualisé.

Epidemiology

Les anticorps spécifiques du donneur et les lésions médiées par les anticorps sont désormais reconnus comme des contributeurs majeurs à l'échec tardif de l'allogreffe, et le RMA a été intégré dans les systèmes de classification pour les allogreffes rénales et, plus récemment, hépatiques.

History

Le rejet humoral a longtemps été suspecté mais difficile à prouver jusqu'à la reconnaissance que le dépôt de C4d dans les capillaires du greffon marque l'activité des anticorps, ce qui, combiné à des dosages sensibles d'anticorps spécifiques du donneur, a établi le RMA comme un diagnostic distinct. Le processus de Banff a progressivement formalisé les critères du RMA rénal et a ensuite étendu le concept à d'autres organes tels que le foie.

Debates

Quelle est l'efficacité du traitement du rejet médié par les anticorps établi ?

Un essai randomisé sur le bortézomib dans le RMA tardif n'a pas démontré de bénéfice sur les critères d'évaluation clés, et globalement, la base de preuves pour le traitement du RMA chronique est faible, laissant la gestion optimale incertaine.

Key figures

• Robert Colvin
• Alexandre Loupy
• Carmen Lefaucheur
• Mark Haas

Seminal works

• colvin-2005
• loupy-2018
• haas-2018

Frequently asked questions

En quoi le rejet médié par les anticorps diffère-t-il du rejet cellulaire aigu ?

Le rejet cellulaire est principalement causé par des lymphocytes T infiltrant le greffon, tandis que le rejet médié par les anticorps est causé par des anticorps spécifiques du donneur lésant la paroi des vaisseaux sanguins du greffon ; ils présentent une histologie différente et répondent différemment au traitement.

Qu'indique la coloration C4d ?

Le dépôt de C4d dans les capillaires du greffon est un marqueur tissulaire de l'activation classique du complément par les anticorps liés et est l'une des caractéristiques utilisées pour étayer un diagnostic de rejet médié par les anticorps.