Rejet chronique

Le rejet chronique est la lésion lente et progressive à médiation immunitaire qui se développe sur des mois à des années après la transplantation, produisant une fibrose et un remodelage vasculaire qui érodent progressivement la fonction du greffon. Contrairement au rejet aigu, il reflète des dommages structurels accumulés, souvent irréversibles, et est une cause majeure de perte tardive de l'allogreffe.

Definition

Le rejet chronique est la détérioration progressive de la fonction de l'allogreffe causée par une lésion allo-immune soutenue, se manifestant histologiquement par une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et une vasculopathie de transplantation ou, dans les formes à médiation humorale (par anticorps), des modifications microvasculaires chroniques, et cliniquement par un déclin lent, souvent irréversible, des performances du greffon.

Scope

Cette entrée couvre la lésion chronique de l'allogreffe en tant qu'entité clinique et pathologique, y compris les formes chroniques actives à médiation cellulaire T et à médiation humorale (par anticorps), la fibrose caractéristique et les lésions vasculaires, ainsi que la difficulté de séparer les causes immunitaires des causes non immunitaires. Il s'agit d'une description de référence de l'entité et de ses preuves, et non d'un guide de prise en charge.

Core questions

• En quoi le rejet chronique diffère-t-il du rejet aigu sur le plan mécanistique et pronostique ?
• Quelle est la proportion de la perte tardive du greffon due à une lésion allo-immune par rapport à une lésion non immunitaire telle que la toxicité des inhibiteurs de la calcineurine ?
• Quelles lésions histologiques distinguent le rejet chronique actif à médiation cellulaire T et à médiation humorale (par anticorps) ?

Key concepts

• Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
• Vasculopathie de transplantation
• Rejet chronique actif à médiation humorale (par anticorps)
• Rejet chronique actif à médiation cellulaire T
• Anticorps spécifiques du donneur et perte tardive
• Facteurs non immunitaires (par exemple, toxicité des inhibiteurs de la calcineurine)
• Non-observance de l'immunosuppression

Mechanisms

Le rejet chronique résulte d'une lésion allo-immune répétée ou persistante, impliquant souvent la voie d'alloreconnaissance indirecte et les anticorps spécifiques du donneur qui endommagent la microvascularisation du greffon au fil du temps. La réponse de cicatrisation à la lésion récurrente produit une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et un épaississement intimal vasculaire concentrique caractéristique (vasculopathie de transplantation). Des facteurs non immunitaires tels que l'ischémie, l'hypertension et la néphrotoxicité médicamenteuse se superposent et aggravent le processus immunitaire, ce qui rend difficile l'attribution de la perte tardive du greffon à une cause unique lors de la biopsie.

Clinical relevance

Le rejet chronique est la principale raison pour laquelle la survie à long terme des greffons s'est moins améliorée que la survie à court terme ; la reconnaissance de ses lésions et leur distinction des lésions non immunitaires est essentielle pour l'interprétation des biopsies tardives d'allogreffes et pour la conception d'essais visant une survie durable du greffon. Cette entrée est descriptive et ne fournit pas de conseils de traitement individualisés.

Epidemiology

Les études de cohorte ont identifié la lésion à médiation humorale (par anticorps) et la non-observance de l'immunosuppression comme des causes dominantes de l'échec tardif de la transplantation rénale, et les réévaluations des données des registres montrent que les gains en survie à long terme des allogreffes ont été inférieurs aux améliorations des résultats précoces, soulignant le fardeau du rejet chronique.

History

Autrefois vaguement désignée sous le nom de néphropathie chronique de l'allogreffe, l'entité a été progressivement disséquée à mesure que les systèmes de classification séparaient le rejet chronique actif à médiation immunitaire de la lésion non immunitaire. Les études histologiques longitudinales et les réévaluations des registres ont recadré la perte tardive du greffon comme étant substantiellement allo-immune, précisant le concept moderne de rejet chronique actif à médiation cellulaire T et à médiation humorale (par anticorps).

Debates

Quelle est la proportion de la perte chronique du greffon due à l'immunité par rapport à la toxicité médicamenteuse ?

Les séries de biopsies longitudinales attribuant le déclin en partie à la néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine contrastent avec les analyses de cohortes soulignant le rejet à médiation humorale (par anticorps) et la non-observance, et le poids relatif de ces causes reste contesté.

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

Pourquoi le rejet chronique n'est-il généralement pas réversible ?

Il reflète des dommages structurels accumulés tels que la fibrose et le remodelage vasculaire plutôt qu'une inflammation active et traitable seule, de sorte qu'une fois établi, il est difficile à inverser.

Le rejet chronique est-il purement immunologique ?

Non. Il est causé par une lésion allo-immune soutenue, mais des facteurs non immunitaires tels que la néphrotoxicité médicamenteuse, l'ischémie et l'hypertension se superposent et aggravent le processus, rendant les causes difficiles à distinguer à la biopsie.