Gestion des voies respiratoires et trachéostomie

La gestion des voies respiratoires englobe les techniques utilisées pour maintenir une voie respiratoire perméable, allant des méthodes non chirurgicales à la création d'une voie respiratoire chirurgicale. La trachéostomie – la création d'une ouverture dans la trachée à travers le cou – est la pierre angulaire en otolaryngologie pour les patients nécessitant une ventilation prolongée, présentant une obstruction des voies respiratoires supérieures, ou dont les voies respiratoires doivent être sécurisées lorsque d'autres approches échouent.

Definition

La trachéostomie est la création chirurgicale ou percutanée d'une ouverture dans la trachée antérieure, dans laquelle un tube est inséré pour assurer une voie respiratoire stable, faciliter une ventilation mécanique prolongée ou contourner une obstruction des voies respiratoires supérieures.

Scope

Cette entrée aborde les principes de sécurisation des voies respiratoires, en mettant l'accent sur la trachéostomie : ses indications, la distinction entre les techniques chirurgicales ouvertes et les techniques percutanées de dilatation, et la place du contrôle chirurgical des voies respiratoires dans le cadre plus large de la gestion des voies respiratoires difficiles. Il s'agit d'un sujet conceptuel et méthodologique, à visée éducative et de référence, plutôt qu'une instruction clinique ou procédurale.

Core questions

• Quelles situations cliniques rendent une voie respiratoire chirurgicale préférable au maintien de la voie respiratoire naturelle ?
• Comment la trachéostomie chirurgicale ouverte et la trachéostomie percutanée de dilatation se comparent-elles en termes de compromis ?
• Quelle est la place du contrôle chirurgical des voies respiratoires dans la réponse étagée à une voie respiratoire difficile ou échouée ?

Key concepts

• Trachéostomie et trachéotomie
• Trachéostomie percutanée de dilatation
• Trachéostomie chirurgicale ouverte
• Ventilation mécanique prolongée
• Obstruction des voies respiratoires supérieures
• Voie respiratoire difficile et échouée
• Accès cervical antérieur
• Cricothyroïdotomie

Mechanisms

Lorsque les voies respiratoires supérieures sont obstruées ou qu'une ventilation par la bouche ou le nez est nécessaire pendant une longue période, une ouverture est pratiquée dans la trachée, sous le larynx, et un tube est inséré pour acheminer l'air directement vers les voies respiratoires inférieures. Dans la trachéostomie chirurgicale ouverte, la trachée est exposée et incisée sous vision directe, généralement au bloc opératoire ; tandis que dans la trachéostomie percutanée de dilatation, une aiguille et des dilatateurs progressifs créent le stomie au chevet du patient, sur un fil-guide, souvent sous guidage bronchoscopique. Les deux techniques aboutissent au même résultat final – un stomie trachéal canulé – mais diffèrent par le cadre, l'équipement et le profil de complications. Dans les algorithmes de gestion des voies respiratoires d'urgence, l'accès cervical antérieur (front-of-neck access) constitue une voie de secours lorsque l'intubation et l'oxygénation par d'autres moyens ont échoué.

Clinical relevance

La trachéostomie est essentielle dans la prise en charge des patients nécessitant une ventilation prolongée ou le soulagement d'une obstruction des voies respiratoires supérieures, et le choix ainsi que le moment de la technique sont des décisions prises par les équipes cliniques. Cette entrée décrit les principes et les preuves comparatives à titre de référence ; elle ne fournit aucune directive procédurale, posologique ou de traitement individuel.

Epidemiology

La trachéostomie figure parmi les procédures les plus courantes dans les populations de soins intensifs, où de nombreux patients sous ventilation prolongée y ont recours ; la technique percutanée s'est généralisée au chevet du patient. Les données d'audits nationaux, tels que NAP4, documentent que les complications des voies respiratoires, bien que peu fréquentes, entraînent des conséquences graves, soulignant l'importance d'une planification structurée des voies respiratoires.

Evidence & guidelines

Les revues systématiques Cochrane et autres, comparant la trachéostomie percutanée de dilatation à la trachéostomie chirurgicale ouverte, éclairent la base de preuves concernant le choix de la technique chez les patients gravement malades, tandis que les audits nationaux sur les voies respiratoires définissent le contexte de sécurité plus large. Ces sources sont citées pour orienter les lecteurs vers les preuves plutôt que pour diriger les soins.

History

La trachéostomie est l'une des plus anciennes procédures chirurgicales documentées, longtemps utilisée pour soulager l'obstruction des voies respiratoires. Sa transformation moderne est survenue avec la description par Ciaglia en 1985 d'une technique percutanée de dilatation élective pouvant être réalisée au chevet du patient, ce qui a élargi l'accès en soins intensifs et a suscité une comparaison continue avec l'opération chirurgicale ouverte traditionnelle.

Debates

Trachéostomie percutanée de dilatation versus trachéostomie chirurgicale ouverte

Les revues systématiques comparant les deux approches chez les patients gravement malades évaluent les différences en termes d'infection de la plaie, de saignement et d'autres complications par rapport au cadre de réalisation et à l'utilisation des ressources ; l'équilibre comparatif et la sélection des patients restent des sujets de débat plutôt que des questions tranchées.

Key figures

• Pasquale Ciaglia
• Tim Cook

Seminal works

• ciaglia-1985
• brass-2016

Frequently asked questions

Pourquoi un patient pourrait-il avoir besoin d'une trachéostomie ?

Les raisons courantes incluent la nécessité d'une ventilation mécanique prolongée, l'obstruction des voies respiratoires supérieures et le besoin de sécuriser la respiration lorsque la voie respiratoire naturelle ne peut pas être utilisée ; l'indication est déterminée par l'équipe clinique.

En quoi la trachéostomie percutanée diffère-t-elle de l'opération chirurgicale ouverte ?

La trachéostomie percutanée de dilatation crée l'ouverture trachéale au chevet du patient à l'aide d'un fil-guide et de dilatateurs, tandis que la trachéostomie chirurgicale ouverte expose et incise la trachée sous vision directe, généralement au bloc opératoire ; les techniques diffèrent par le cadre de réalisation et le profil de complications.