آنوریسم آئورت شکمی

آنوریسم آئورت شکمی (AAA) گشادشدگی کانونی و دائمی آئورت شکمی است که به طور قراردادی به عنوان قطری معادل 3 سانتی‌متر یا بیشتر تعریف می‌شود. بیشتر موارد بدون علامت هستند و به طور اتفاقی یا از طریق غربالگری کشف می‌شوند؛ خطر اصلی آن‌ها بزرگ شدن پیشرونده و پارگی است که با مرگ و میر بسیار بالایی همراه است. این مدخل به بررسی این وضعیت به عنوان موضوعی در جراحی عروق می‌پردازد.

Definition

آنوریسم آئورت شکمی گشادشدگی موضعی آئورت شکمی به حداقل 1.5 برابر قطر مورد انتظار آن است (که معمولاً به عنوان حداکثر قطر 3 سانتی‌متر یا بیشتر عملیاتی می‌شود)، که نشان‌دهنده ضعف و بازسازی دیواره آئورت است.

Scope

این مدخل تعریف و سیر طبیعی گشادشدگی آئورت زیر کلیوی، فرآیندهای تخریب دیواره که منجر به آن می‌شوند، رابطه بین قطر و خطر پارگی، و دو استراتژی اصلی ترمیم — جراحی باز و اندوواسکولار (EVAR) — را پوشش می‌دهد. این یک مرور کلی مرجع از بیماری و زمینه جراحی آن است، نه راهنمایی بالینی فردی.

Key concepts

• تخریب و بازسازی دیواره آئورت
• حداکثر قطر آنوریسم
• خطر پارگی وابسته به قطر
• آستانه‌های نظارت در مقابل ترمیم
• ترمیم جراحی باز
• ترمیم آنوریسم اندوواسکولار (EVAR)
• غربالگری جمعیت

Mechanisms

تشکیل AAA شامل تخریب پروتئین‌های ساختاری لایه میانی آئورت — الاستین و کلاژن — است که توسط فعالیت متالوپروتئینازهای ماتریکس، نفوذ التهابی مزمن، و استرس اکسیداتیو هدایت می‌شود، و اغلب در زمینه‌ای مرتبط با آترواسکلروز، سیگار کشیدن، و پیری رخ می‌دهد. دیواره ضعیف شده گشاد می‌شود، و طبق قانون لاپلاس، کشش دیواره با قطر افزایش می‌یابد، بنابراین آنوریسم‌های بزرگتر سریع‌تر گسترش می‌یابند و احتمال پارگی بیشتری دارند. ترمیم، آنوریسم را از فشار شریانی خارج می‌کند، یا با جایگزینی بخش آسیب‌دیده با گرافت (جراحی باز) یا با پوشاندن آن با استنت-گرافت که از طریق شریان‌های فمورال قرار داده می‌شود (اندوواسکولار).

Clinical relevance

AAA از نظر بالینی مهم است زیرا پارگی اغلب کشنده است در حالی که ترمیم انتخابی یک آنوریسم دست‌نخورده نسبتاً ایمن است، که دلیل برنامه‌های غربالگری و نظارت است؛ ارزیابی شواهد در مورد آستانه‌های قطر و روش ترمیم، دانش اصلی در مراقبت‌های عروقی است. این مدخل آموزشی است و آستانه‌های تشخیصی یا تصمیمات درمانی را برای هیچ فردی مشخص نمی‌کند.

Epidemiology

AAA به شدت با سن بالا، جنسیت مردانه، و سیگار کشیدن مرتبط است، و سابقه خانوادگی خطر اضافی را به همراه دارد؛ شیوع آن در برخی جمعیت‌ها با کاهش نرخ سیگار کشیدن و گسترش غربالگری کاهش یافته است. بیشتر آنوریسم‌ها زیر کلیوی هستند و اکثریت قریب به اتفاق تا زمانی که بزرگ شوند یا پاره شوند، بدون علامت هستند.

History

درمان جراحی AAA با جایگزینی بخش بیمار با گرافت پروتزی در اواسط قرن بیستم پیشرفت کرد و ترمیم باز را به عنوان استاندارد تثبیت نمود. معرفی ترمیم آنوریسم اندوواسکولار در دهه 1990 یک جایگزین کمتر تهاجمی را ارائه داد، و آزمایش‌های تصادفی بعدی مانند مطالعه OVER، نتایج مقایسه‌ای اولیه و بلندمدت رویکردهای باز و اندوواسکولار را روشن کرد.

Debates

ترمیم باز در مقابل ترمیم اندوواسکولار

ترمیم اندوواسکولار مرگ و میر اولیه (حین عمل) کمتری را ارائه می‌دهد اما نیاز به نظارت تصویربرداری مادام‌العمر و مداخله مجدد دارد، و پیگیری تصادفی بلندمدت نشان می‌دهد که مزیت بقای اولیه پایدار نیست، و انتخاب را وابسته به آناتومی، سن، و وضعیت جسمانی می‌کند.

Seminal works

• sakalihasan-2005
• chaikof-2018-svs
• lederle-2019-over

Frequently asked questions

چرا قطر آنوریسم اینقدر مهم است؟

خطر پارگی با حداکثر قطر به شدت افزایش می‌یابد زیرا کشش دیواره با شعاع رگ افزایش می‌یابد، به همین دلیل نظارت، قطر را در طول زمان پیگیری می‌کند و ترمیم معمولاً زمانی در نظر گرفته می‌شود که آنوریسم به اندازه‌ای برسد که خطر پارگی بیشتر از خطر عمل باشد.

تفاوت بین ترمیم باز و EVAR چیست؟

ترمیم باز بخش بیمار آئورت را با یک گرافت پروتزی از طریق برش شکمی جایگزین می‌کند، در حالی که ترمیم آنوریسم اندوواسکولار (EVAR) آنوریسم را با قرار دادن یک استنت-گرافت از داخل آئورت از طریق شریان‌های فمورال از جریان خون خارج می‌کند، که با مرگ و میر اولیه کمتر اما نیاز به نظارت تصویربرداری مداوم همراه است.