رتینوپاتی نوزادان نارس

رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) اختلالی در عروق خونی شبکیه در حال تکوین نوزادان نارس است که در آن عروق‌سازی طبیعی ناقص، با رشد غیرطبیعی و گاهی پرولیفراتیو عروق دنبال می‌شود که می‌تواند به جداشدگی شبکیه و نابینایی پیشرفت کند. این بیماری یکی از علل اصلی اختلال بینایی در دوران کودکی در سراسر جهان است و ارتباط نزدیکی با بقای نوزادان بسیار نارس و کم‌وزن دارد.

Definition

رتینوپاتی نوزادان نارس یک اختلال عروقی-پرولیفراتیو شبکیه در نوزادان نارس است که در آن عروق‌سازی شبکیه که به طور طبیعی در بدو تولد ناقص است، به طور غیرطبیعی تکوین می‌یابد. این بیماری بر اساس منطقه آناتومیک، مرحله شدت و وجود بیماری پلاس طبقه‌بندی می‌شود و اشکال شدید آن تهدیدکننده جداشدگی شبکیه هستند.

Scope

این مدخل به مبانی تکوینی ROP، مکانیسم دو مرحله‌ای توقف و سپس عروق‌سازی غیرطبیعی شبکیه، سیستم بین‌المللی طبقه‌بندی آن بر اساس منطقه (zone)، مرحله (stage) و بیماری «پلاس» (plus disease)، و خطوط کلی شواهد مربوط به تشخیص و درمان می‌پردازد. این موضوع به عنوان یک مبحث مرجع در بیماری‌های چشمی کودکان و مادرزادی مطرح شده و راهنمای بالینی نیست.

Key concepts

• پاتوژنز دو مرحله‌ای (انسداد عروقی سپس پرولیفراسیون عروقی)
• مناطق شبکیه (I-III) و وسعت ساعت‌گرد
• مراحل ۱-۵ شدت
• بیماری پلاس
• ROP تهاجمی (خلفی)
• قرار گرفتن در معرض اکسیژن به عنوان یک عامل قابل تغییر
• غربالگری نوزادان نارس در معرض خطر

Mechanisms

ROP عموماً به عنوان یک فرآیند دو مرحله‌ای توصیف می‌شود. پس از تولد نارس، محیط خارج رحمی نسبتاً هایپراکسیک و از دست دادن فاکتورهای رشد تأمین شده توسط مادر، رشد طبیعی عروق شبکیه را کند یا متوقف می‌کند و شبکیه محیطی را بدون عروق باقی می‌گذارد (مرحله ۱). با بلوغ شبکیه که از نظر متابولیکی فعال اما با خونرسانی ضعیف است، هایپوکسیک شده و باعث افزایش سیگنال‌دهی آنژیوژنیک می‌شود و نئوواسکولاریزاسیون غیرطبیعی و پرولیفراتیو مرحله ۲ را تولید می‌کند؛ پرولیفراسیون و انقباض شدید می‌تواند شبکیه را جدا کند و باعث جداشدگی شود. طبقه‌بندی بین‌المللی، شدت را از طریق منطقه خلفی به قدامی که عروق‌سازی به آن رسیده است، مرحله مورفولوژیک پاسخ عروقی، و بیماری «پلاس» (اتساع و پیچ‌خوردگی عروق خلفی) به عنوان نشانگر فعالیت، نشان می‌دهد.

Clinical relevance

ROP در اینجا به عنوان مدلی از چگونگی تبدیل اختلال در تکوین عروق شبکیه به یک بیماری درجه‌بندی شده و قابل طبقه‌بندی توصیف می‌شود که شدت آن تعیین‌کننده لزوم مداخله است. این مدخل طبقه‌بندی و چشم‌انداز شواهد را برای اهداف مرجع توضیح می‌دهد و مبنایی برای مدیریت یک نوزاد خاص نیست؛ تصمیمات غربالگری و درمان به مراقبت‌های تخصصی تعلق دارد.

Epidemiology

خطر ROP با کاهش سن بارداری و وزن هنگام تولد به شدت افزایش می‌یابد، بنابراین بار آن منعکس‌کننده الگوهای بقای نوزادان است. در محیط‌های با منابع بالا، این بیماری در میان نوزادان بسیار نارس متمرکز است، در حالی که در محیط‌های با درآمد متوسط با مراقبت‌های نوزادی در حال گسترش اما ناهمگون، نوزادان بزرگتر و بالغ‌تر نیز ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند که جمعیت در معرض خطر و چالش غربالگری را گسترش می‌دهد.

Evidence & guidelines

طبقه‌بندی بین‌المللی رتینوپاتی نوزادان نارس، واژگان مشترک منطقه، مرحله و بیماری پلاس را که در سراسر جهان استفاده می‌شود، فراهم می‌کند. شواهد درمانی از لیزردرمانی تخریبی به سمت رویکردهای ضد-VEGF تکامل یافته است، با کارآزمایی BEAT-ROP که اثربخشی بواسیزوماب داخل زجاجیه را برای بیماری مرحله ۳+، به ویژه در منطقه I، نشان داد؛ متون مرجع مانند تیلور و هویت، چارچوب غربالگری و مدیریت را ترکیب می‌کنند.

History

ROP برای اولین بار در دهه ۱۹۴۰ به عنوان فیبروپلازی رترولنتال توصیف شد و به زودی با اکسیژن مکمل بدون نظارت در بخش‌های نوزادان نارس مرتبط شد که منجر به تغییراتی در شیوه استفاده از اکسیژن گردید. با بهبود مراقبت‌های ویژه نوزادان که بقای نوزادان نارس بیشتری را ممکن ساخت، این بیماری با ارتباط پیچیده‌تری با اکسیژن و فاکتورهای رشد دوباره ظاهر شد و طبقه‌بندی بین‌المللی (۱۹۸۴، بازنگری ۲۰۰۵) توصیف آن را استاندارد کرد.

Debates

درمان ضد-VEGF در مقابل تخریب با لیزر

عوامل ضد-VEGF داخل زجاجیه می‌توانند شبکیه محیطی را حفظ کرده و برای بیماری خلفی مفید باشند، اما سوالاتی در مورد دوز بهینه، عود پس از درمان، نیاز به پیگیری طولانی‌مدت، و اثرات سیستمیک احتمالی در نوزادان نارس، انتخاب بین این روش‌ها را به یک بحث فعال تبدیل کرده است.

Seminal works

• icrop-2005
• hellstrom-2013
• mintz-hittner-2011

Frequently asked questions

چرا نارس بودن باعث رتینوپاتی می‌شود؟

شبکیه تا نزدیک به موعد مقرر به طور کامل عروقی نمی‌شود. تولد نارس رشد طبیعی عروق را مختل می‌کند؛ شبکیه نارس بعداً هایپوکسیک می‌شود و باعث تشکیل عروق جدید غیرطبیعی می‌شود که در موارد شدید می‌تواند منجر به جداشدگی شبکیه شود.

«مناطق»، «مراحل» و «بیماری پلاس» به چه معنا هستند؟

آنها سه محور طبقه‌بندی بین‌المللی هستند: منطقه توصیف می‌کند که عروق‌سازی طبیعی تا کجا پیش رفته است، مرحله شدت پاسخ عروقی غیرطبیعی را توصیف می‌کند، و بیماری پلاس اتساع و پیچ‌خوردگی عروق خلفی را نشان می‌دهد که علامت بیماری فعال‌تر و شدیدتر است.