رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی یک عارضه مزمن و پیشرونده میکروواسکولار دیابت شیرین است که به عروق خونی کوچک شبکیه آسیب می‌رساند. این بیماری یکی از علل اصلی نابینایی قابل پیشگیری در بزرگسالان در سن کار است و شدت آن تا حد زیادی با مدت و کنترل دیابت مرتبط است. این بیماری در یک طیف از تغییرات غیرتکثیری تا رتینوپاتی تکثیری تهدیدکننده بینایی و ادم ماکولای دیابتی طبقه‌بندی می‌شود.

Definition

رتینوپاتی دیابتی یک عارضه میکروواسکولار دیابت است که با آسیب پیشرونده به عروق شبکیه مشخص می‌شود، از میکروآنوریسم‌ها و خونریزی‌ها در مرحله غیرتکثیری تا نئوواسکولاریزاسیون شبکیه در مرحله تکثیری، و اغلب با ادم ماکولای دیابتی همراه است.

Scope

این مدخل به پاتوفیزیولوژی، طبقه‌بندی، اپیدمیولوژی و اهمیت بالینی رتینوپاتی دیابتی به عنوان موضوعی در بیماری‌های شبکیه و زجاجیه می‌پردازد. این مدخل مکانیسم‌های میکروواسکولار، مراحل غیرتکثیری و تکثیری، و ادم ماکولای دیابتی را به عنوان عامل اصلی از دست دادن بینایی مرکزی در این بیماری مورد بررسی قرار می‌دهد. این یک مدخل مرجع است و پروتکل‌های درمانی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• هایپرگلیسمی مزمن چگونه به میکروواسکولار شبکیه آسیب می‌رساند؟
• چه چیزی رتینوپاتی دیابتی غیرتکثیری را از رتینوپاتی دیابتی تکثیری متمایز می‌کند؟
• چرا ادم ماکولای دیابتی باعث از دست دادن بینایی مرکزی مستقل از مرحله رتینوپاتی می‌شود؟
• کدام عوامل سیستمیک بیشترین تأثیر را بر شروع و پیشرفت رتینوپاتی دارند؟

Key concepts

• میکروآنوریسم‌ها و خونریزی‌های شبکیه
• رتینوپاتی دیابتی غیرتکثیری
• رتینوپاتی دیابتی تکثیری
• نئوواسکولاریزاسیون شبکیه
• ادم ماکولای دیابتی
• اختلال در سد خونی-شبکیه
• ایسکمی شبکیه و عدم پرفیوژن مویرگی
• فاکتور رشد اندوتلیال عروقی

Mechanisms

هایپرگلیسمی مزمن از طریق مسیرهای متعددی از جمله افزایش شار پلی‌ال و هگزوزامین، تجمع محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته، فعال‌سازی پروتئین کیناز C، و استرس اکسیداتیو و التهابی به میکروواسکولار شبکیه آسیب می‌رساند. این تغییرات باعث از دست دادن پری‌سیت‌ها و سلول‌های اندوتلیال، ضخیم شدن غشای پایه، و اختلال در سد خونی-شبکیه می‌شود که منجر به میکروآنوریسم‌ها، خونریزی‌ها، و افزایش نفوذپذیری عروقی با نشت به ماکولا (ادم ماکولای دیابتی) می‌گردد. بسته شدن پیشرونده مویرگ‌ها منجر به ایسکمی شبکیه می‌شود که فاکتور رشد اندوتلیال عروقی و سایر واسطه‌های آنژیوژنیک را افزایش می‌دهد؛ این امر باعث نئوواسکولاریزاسیون پاتولوژیک در شبکیه و دیسک بینایی می‌شود که مشخصه مرحله تکثیری است و می‌تواند باعث خونریزی زجاجیه و جداشدگی کششی (antonetti-2012; cheung-2010) شود.

Clinical relevance

رتینوپاتی دیابتی یک علت اصلی اختلال بینایی در بزرگسالان مبتلا به دیابت است و درک مراحل آن، مبنای منطقی برای غربالگری سیستماتیک شبکیه در مراقبت از دیابت را فراهم می‌کند. از آنجایی که بسیاری از رتینوپاتی‌ها تا مراحل پیشرفته بدون علامت هستند، این وضعیت نشان می‌دهد که چرا نظارت و آگاهی از عوامل خطر در سطح جمعیت اهمیت دارد. این مدخل توصیفی و آموزشی است و فواصل غربالگری یا توصیه‌های درمانی برای هیچ فردی را شامل نمی‌شود.

Epidemiology

یک تحلیل ترکیبی از مطالعات مبتنی بر جمعیت تخمین زده است که حدود یک نفر از هر سه نفر مبتلا به دیابت، درجاتی از رتینوپاتی دیابتی دارند و تقریباً یک نفر از هر ده نفر دارای رتینوپاتی تهدیدکننده بینایی هستند، با مدت زمان طولانی‌تر دیابت، هموگلوبین گلیکوزیله بالاتر، و فشار خون بالاتر به عنوان قوی‌ترین عوامل خطر مرتبط. با افزایش شیوع جهانی دیابت، بار مطلق رتینوپاتی دیابتی نیز در حال افزایش است (yau-2012; cheung-2010).

Evidence & guidelines

درک مدرن رتینوپاتی دیابتی بر تحقیقات مداخله‌ای و مشاهده‌ای برجسته استوار است که در بررسی‌های عمده خلاصه شده‌اند، از جمله نقش کنترل قند خون و فشار خون در کند کردن پیشرفت و جایگاه مرکزی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی در بیماری تکثیری و ادماتوز. راهنمایی‌های بالینی خاص توسط نهادهای حرفه‌ای تعیین می‌شود؛ این مدخل چارچوب شواهد را خلاصه می‌کند و پروتکل‌ها را بازتولید نمی‌کند (antonetti-2012; cheung-2010; yau-2012).

History

رتینوپاتی دیابتی در قرن نوزدهم پس از اینکه افتالموسکوپ امکان مشاهده فوندوس را فراهم کرد، از نظر بالینی شناخته شد، اما مدیریت آن در اواخر قرن بیستم با فوتوکوآگولاسیون پان‌رتینال که کاهش شدید از دست دادن بینایی در بیماری تکثیری را به همراه داشت، و با توسعه ویترکتومی برای عوارض آن، متحول شد. در قرن بیست و یکم، شناسایی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی به عنوان محرک نئوواسکولاریزاسیون و ادم ماکولا، اساس فارماکوتراپی ضد آنژیوژنیک را فراهم کرد و درمان این بیماری را تغییر داد (antonetti-2012; cheung-2010).

Seminal works

• antonetti-2012
• cheung-2010
• yau-2012

Frequently asked questions

تفاوت بین رتینوپاتی دیابتی غیرتکثیری و تکثیری چیست؟

رتینوپاتی دیابتی غیرتکثیری شامل تغییرات میکروواسکولار در شبکیه مانند میکروآنوریسم‌ها و خونریزی‌ها است، در حالی که رتینوپاتی دیابتی تکثیری با رشد عروق خونی جدید و غیرطبیعی در پاسخ به ایسکمی شبکیه تعریف می‌شود که می‌تواند خونریزی کرده و منجر به جداشدگی کششی شبکیه شود.

آیا ممکن است فردی بینایی خوبی داشته باشد و همچنان به رتینوپاتی دیابتی مبتلا باشد؟

بله. رتینوپاتی در مراحل اولیه و حتی متوسط اغلب بدون علامت است، به همین دلیل معاینه شبکیه برای تشخیص بیماری قبل از تأثیر بر بینایی استفاده می‌شود؛ از دست دادن بینایی اغلب به ادم ماکولا یا عوارض تکثیری مربوط می‌شود.