کم‌خونی کلیوی

کم‌خونی کلیوی، کم‌خونی‌ای است که در نتیجه بیماری مزمن کلیه ایجاد می‌شود و عمدتاً ناشی از کاهش تولید اریتروپویتین توسط کلیه نارسایی است. اریتروپویتین هورمونی است که تشکیل گلبول‌های قرمز را تحریک می‌کند. این وضعیت با اختلال در دسترس‌پذیری آهن و کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز در محیط اورمیک تشدید می‌شود و شدت آن معمولاً با میزان از دست دادن عملکرد کلیه مرتبط است.

Definition

کم‌خونی کلیوی یک کم‌خونی هیپوپرولیفراتیو است که ناشی از بیماری مزمن کلیه است و عمدتاً از تولید ناکافی اریتروپویتین توسط کلیه، اغلب همراه با کمبود مطلق یا عملکردی آهن و کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز، ناشی می‌شود.

Scope

این موضوع به بررسی مکانیسم‌هایی می‌پردازد که از طریق آن‌ها بیماری مزمن کلیه (CKD) باعث کم‌خونی می‌شود، نقش محوری کمبود اریتروپویتین و کمبود آهن عملکردی، رابطه بین شدت کم‌خونی و مرحله CKD، و شواهد کارآزمایی‌های اصلی که پیامدهای اصلاح کم‌خونی را تعریف کرده‌اند. این یک گزارش مرجع از این اختلال و مبنای شواهد آن است، نه راهنمای درمان فردی.

Core questions

• چرا بیماری مزمن کلیه باعث کم‌خونی می‌شود؟
• کمبود اریتروپویتین و مدیریت آهن چگونه در کم‌خونی کلیوی با یکدیگر تعامل دارند؟
• شدت کم‌خونی چگونه با مرحله بیماری مزمن کلیه (CKD) مرتبط است؟
• کارآزمایی‌ها چه چیزی را در مورد اهداف و خطرات اصلاح کم‌خونی آشکار کردند؟

Key concepts

• کمبود اریتروپویتین
• کمبود آهن عملکردی
• هپسیدین و به دام انداختن آهن
• کم‌خونی هیپوپرولیفراتیو
• کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز در اورمی
• عوامل تحریک‌کننده اریتروپوئیز
• اهداف هموگلوبین و پیامدها

Mechanisms

سلول‌های بینابینی اطراف توبولی کلیه اکسیژن را حس می‌کنند و اریتروپویتین تولید می‌کنند، هورمونی که تولید گلبول‌های قرمز را در مغز استخوان تحریک می‌کند؛ با از دست رفتن و آسیب دیدن بافت کلیه در CKD، تولید اریتروپویتین کاهش می‌یابد و اریتروپوئیز (خون‌سازی) به اندازه کافی تحریک نمی‌شود. این کمبود با اختلال در متابولیسم آهن تشدید می‌شود، که در آن التهاب باعث افزایش هپسیدین و به دام انداختن آهن می‌شود و با وجود ذخایر کافی، کمبود آهن عملکردی ایجاد می‌کند، و همچنین با کاهش متوسط طول عمر گلبول‌های قرمز در محیط اورمیک. نتیجه نهایی یک کم‌خونی هیپوپرولیفراتیو است. کارآزمایی‌های عوامل تحریک‌کننده اریتروپوئیز، مانند CHOIR و TREAT، نشان دادند که اصلاح هموگلوبین به سمت سطوح طبیعی، پیامدهای قلبی-عروقی و سایر پیامدها را بهبود نمی‌بخشد و گاهی اوقات بدتر می‌کند، که درک ما را از میزان اصلاح کم‌خونی تغییر داد.

Clinical relevance

کم‌خونی کلیوی یکی از عوارض سیستمیک شناخته شده است که با کاهش عملکرد کلیه پیگیری می‌شود، و شاخص‌های هموگلوبین و آهن معمولاً در CKD پایش می‌شوند. این مدخل مکانیسم را توضیح می‌دهد و کارآزمایی‌های محوری را خلاصه می‌کند؛ این اختلال و شواهد مربوط به اهداف هموگلوبین را توصیف می‌کند و آستانه‌های درمانی، عوامل یا دوزها را برای هیچ فردی مشخص نمی‌کند.

Epidemiology

کم‌خونی با پیشرفت CKD شایع‌تر و شدیدتر می‌شود، در مراحل اولیه نادر است و در CKD پیشرفته و نارسایی کلیه شیوع بالایی دارد. هموگلوبین پایین‌تر در CKD با کاهش کیفیت زندگی و عوارض قلبی-عروقی مرتبط است، اگرچه کارآزمایی‌ها نشان دادند که نرمال‌سازی کامل هموگلوبین با عوامل تحریک‌کننده، مزایای مورد انتظار را به همراه نداشت.

History

اریتروپویتین انسانی نوترکیب، که در اواخر دهه ۱۹۸۰ معرفی شد، با کاهش وابستگی به تزریق خون، مدیریت کم‌خونی کلیوی را متحول کرد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ بعدی در دهه ۲۰۰۰، به ویژه CHOIR و TREAT، بررسی کردند که آیا هدف قرار دادن هموگلوبین نزدیک به طبیعی، پیامدها را بهبود می‌بخشد یا خیر و دریافتند که اینگونه نیست، که منجر به تفکر محافظه‌کارانه‌تری شد که در دستورالعمل کم‌خونی KDIGO 2012 منعکس شده است.

Debates

هنگام درمان کم‌خونی کلیوی، هموگلوبین تا چه حد باید هدف‌گذاری شود؟

کارآزمایی‌هایی که هموگلوبین را با عوامل تحریک‌کننده اریتروپوئیز به سمت طبیعی اصلاح کردند، هیچ سودی نشان ندادند و نشانه‌هایی از آسیب قلبی-عروقی و ترومبوآمبولیک داشتند، بنابراین هدف مناسب هموگلوبین، تعادل بین تسکین علائم و اجتناب از تزریق خون در برابر این خطرات است، و محدوده بهینه یک نقطه بحث پایدار بوده است.

Key figures

• Ajay K. Singh
• Marc A. Pfeffer
• Kai-Uwe Eckardt

Seminal works

• singh-2006-choir
• pfeffer-2009-treat
• kdigo-2012-anemia

Frequently asked questions

علت اصلی کم‌خونی در بیماری مزمن کلیه چیست؟

علت اصلی، کاهش تولید اریتروپویتین توسط کلیه‌های آسیب‌دیده است، بنابراین مغز استخوان دیگر به اندازه کافی برای ساخت گلبول‌های قرمز تحریک نمی‌شود؛ اختلال در مدیریت آهن و کاهش طول عمر گلبول‌های قرمز نیز به این مشکل اضافه می‌کنند.

چرا هموگلوبین در کم‌خونی کلیوی به طور کامل به حالت طبیعی اصلاح نمی‌شود؟

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان دادند که هدف قرار دادن هموگلوبین نزدیک به طبیعی با عوامل تحریک‌کننده اریتروپوئیز، پیامدها را بهبود نمی‌بخشد و با آسیب‌های قلبی-عروقی و ترومبوآمبولیک مرتبط بود، که منجر به اهداف محافظه‌کارانه‌تر هموگلوبین شد.