خطر قلبی عروقی در بیماری مزمن کلیه (CKD)

بیماری مزمن کلیه یکی از قوی‌ترین عوامل شناخته‌شده تشدیدکننده خطر قلبی عروقی است. افراد با کاهش عملکرد کلیه و افزایش آلبومینوری با نرخ‌های به مراتب بالاتری از مرگ، نارسایی قلبی و حوادث آترواسکلروتیک مواجه هستند و در واقع، اکثر افراد مبتلا به CKD بیشتر احتمال دارد که به دلیل بیماری قلبی عروقی فوت کنند تا اینکه به نارسایی کلیه برسند، که این امر رابطه قلب و کلیه را برای پیش‌آگهی این بیماری محوری می‌سازد.

Definition

خطر قلبی عروقی در CKD به افزایش و درجه‌بندی احتمال حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر قلبی عروقی مرتبط با کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی و افزایش آلبومینوری اشاره دارد که هم توسط عوامل خطر سنتی و هم عوامل خطر خاص CKD (غیرسنتی) میانجی‌گری می‌شود.

Scope

این موضوع به بررسی رابطه درجه‌بندی شده بین عملکرد کلیه، آلبومینوری و پیامدهای قلبی عروقی؛ مکانیسم‌هایی که CKD را به بیماری‌های قلبی عروقی آترواسکلروتیک و غیرآترواسکلروتیک مرتبط می‌کنند؛ و شواهد، از جمله کارآزمایی‌های اخیر مهارکننده‌های SGLT2، در مورد کاهش همزمان حوادث قلبی عروقی و کلیوی می‌پردازد. این یک گزارش مرجع از رابطه خطر و مبنای شواهد آن است، نه راهنمای درمان فردی.

Core questions

• بیماری مزمن کلیه (CKD) تا چه حد خطر قلبی عروقی را افزایش می‌دهد و با چه الگوی درجه‌بندی شده‌ای؟
• کدام عوامل سنتی و خاص CKD این خطر اضافی را هدایت می‌کنند؟
• چرا نارسایی قلبی و بیماری‌های غیرآترواسکلروتیک در CKD تا این حد برجسته هستند؟
• چه شواهدی از کاهش همزمان خطر قلبی عروقی و کلیوی حمایت می‌کند؟

Key concepts

• رابطه خطر درجه‌بندی شده eGFR-آلبومینوری
• عوامل خطر سنتی قلبی عروقی
• عوامل خطر غیرسنتی (اورمیک)
• کلسیفیکاسیون عروقی و سفتی شریان‌ها
• هیپرتروفی بطن چپ و نارسایی قلبی
• خطر رقابتی مرگ در مقابل نارسایی کلیه
• مزیت قلبی-کلیوی مهار SGLT2

Mechanisms

خطر بیش از حد قلبی عروقی در CKD از همگرایی عوامل خطر سنتی، که در این جمعیت بسیار شایع هستند (فشار خون بالا، دیابت، دیس‌لیپیدمی)، با عوامل خاص CKD یا غیرسنتی مانند اضافه بار حجمی، التهاب، استرس اکسیداتیو، اختلالات معدنی-استخوانی که کلسیفیکاسیون عروقی را ترویج می‌کنند، کم‌خونی، و فعال‌سازی سیستم رنین-آنژیوتانسین و سیستم سمپاتیک ناشی می‌شود. این فرآیندها به سفتی شریان‌ها، اختلال عملکرد اندوتلیال و هیپرتروفی بطن چپ کمک می‌کنند، بنابراین بار قلبی عروقی در CKD شامل سهم بزرگی از نارسایی قلبی، آریتمی و مرگ ناگهانی در کنار حوادث آترواسکلروتیک است. رابطه درجه‌بندی شده بین GFR پایین‌تر، آلبومینوری بالاتر و مرگ و میر قلبی عروقی در سراسر کوهورت‌های تجمیع‌شده نشان داده شده است، و کارآزمایی‌های مهارکننده‌های SGLT2 مانند CREDENCE و EMPA-KIDNEY کاهش در پیامدهای ترکیبی قلبی عروقی و کلیوی را نشان دادند.

Clinical relevance

از آنجا که بیماری قلبی عروقی بر پیامدهای CKD غالب است، این بیماری به عنوان یک وضعیت خطر عمده قلبی عروقی در نظر گرفته می‌شود و دو سیستم ارگانی در پیش‌آگهی با هم مورد بررسی قرار می‌گیرند. این مدخل آن رابطه را توضیح می‌دهد و شواهد کارآزمایی را خلاصه می‌کند؛ خطر و مبنای شواهد را توصیف می‌کند و نمرات خطر فردی، اهداف یا توصیه‌های درمانی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

نرخ حوادث قلبی عروقی با کاهش GFR و افزایش آلبومینوری به شدت افزایش می‌یابد، و در بیشتر طیف CKD، خطر مرگ و میر قلبی عروقی از خطر پیشرفت به نارسایی کلیه بیشتر است. تحلیل‌های کوهورت بزرگ و تجمیع‌شده، سهم مستقل و درجه‌بندی شده هر دو معیار کلیوی را در مرگ و میر قلبی عروقی و مرگ و میر به هر علت نشان دادند.

History

اگرچه پزشکان مدت‌ها بود که می‌دانستند بیماران دیالیزی مرگ و میر قلبی عروقی بسیار بالایی دارند، اما بینش گسترده‌تر مبنی بر اینکه حتی کاهش‌های خفیف تا متوسط در عملکرد کلیه خطر قلبی عروقی درجه‌بندی شده را به همراه دارد، توسط تحلیل‌های کوهورت بزرگ در دهه 2000، به ویژه توسط Go و همکاران در سال 2004، و توسط متاآنالیزهای تجمیع‌شده که GFR و آلبومینوری را به مرگ و میر مرتبط می‌کردند، متبلور شد. اثبات بعدی اینکه مهارکننده‌های SGLT2 حوادث قلبی عروقی و کلیوی را با هم کاهش می‌دهند، یک تغییر عمده در نحوه رویکرد به خطر قلبی-کلیوی ایجاد کرد.

Debates

چرا برخی مداخلات قلبی عروقی در CKD پیشرفته عملکرد ضعیفی دارند؟

درمان‌هایی که حوادث آترواسکلروتیک را در جمعیت عمومی کاهش می‌دهند، در CKD پیشرفته مزایای کمتری نشان داده‌اند، احتمالاً به این دلیل که بخش بزرگی از بیماری قلبی عروقی در این گروه غیرآترواسکلروتیک است (نارسایی قلبی، آریتمی، مرگ ناگهانی)؛ بهترین راه برای مقابله با این پروفایل خطر متمایز همچنان یک سوال باز است.

Key figures

• Alan S. Go
• Ron T. Gansevoort
• Vlado Perkovic

Seminal works

• go-2004
• levey-2010
• gansevoort-2013

Frequently asked questions

آیا افراد مبتلا به CKD بیشتر احتمال دارد که به دلیل بیماری قلبی فوت کنند یا نارسایی کلیه؟

در بیشتر طیف CKD، خطر مرگ ناشی از بیماری قلبی عروقی از خطر پیشرفت به نارسایی کلیه بیشتر است، به همین دلیل CKD به عنوان یک وضعیت خطر عمده قلبی عروقی در نظر گرفته می‌شود.

چرا خطر قلبی عروقی در CKD تنها با عوامل خطر معمول قابل توضیح نیست؟

علاوه بر عوامل رایج مانند فشار خون بالا و دیابت، CKD عوامل غیرسنتی مانند التهاب، اضافه بار حجمی، کلسیفیکاسیون عروقی و کم‌خونی را اضافه می‌کند که نارسایی قلبی و بیماری‌های غیرآترواسکلروتیک و همچنین آترواسکلروز را ترویج می‌کنند.