اختلال مواد معدنی و استخوان در بیماری مزمن کلیه (CKD-MBD)

اختلال مواد معدنی و استخوان در بیماری مزمن کلیه (CKD-MBD) یک اختلال سیستمیک در متابولیسم مواد معدنی و استخوان است که با کاهش عملکرد کلیه ایجاد می‌شود. این اختلال ناهنجاری‌های کلسیم، فسفات، هورمون پاراتیروئید و ویتامین D را به تغییرات در ساختار استخوان و کلسیفیکاسیون عروقی و بافت نرم مرتبط می‌سازد و آن را به اختلالی در کل محور اسکلتی-عروقی تبدیل می‌کند، نه فقط استخوان.

Definition

CKD-MBD یک اختلال سیستمیک در متابولیسم مواد معدنی و استخوان ناشی از CKD است که با ناهنجاری‌هایی در متابولیسم کلسیم، فسفات، هورمون پاراتیروئید یا ویتامین D؛ ناهنجاری‌هایی در بازسازی، معدنی‌سازی، حجم یا استحکام استخوان؛ و کلسیفیکاسیون عروقی یا سایر بافت‌های نرم مشخص می‌شود.

Scope

این موضوع به بررسی چگونگی اختلال کلیه‌های نارس در دفع فسفات و فعال‌سازی ویتامین D، آبشار غدد درون‌ریز ناشی از آن شامل فاکتور رشد فیبروبلاست ۲۳، هورمون پاراتیروئید و کلسی‌تریول، پیامدهای آن برای استخوان (استئودیستروفی کلیوی) و عروق خونی (کلسیفیکاسیون) و ارتباطات پیش‌آگهی این ناهنجاری‌ها می‌پردازد. این یک گزارش مرجع از این اختلال و مبنای شواهد آن است، نه راهنمای درمانی فردی.

Core questions

• چگونه کاهش عملکرد کلیه فسفات، کلسیم و ویتامین D را مختل می‌کند؟
• نقش FGF23 و هورمون پاراتیروئید در CKD-MBD چیست؟
• این اختلال چگونه بیماری استخوان را به کلسیفیکاسیون عروقی مرتبط می‌کند؟
• چرا ناهنجاری‌های مواد معدنی با پیامدهای بدتر در CKD مرتبط هستند؟

Key concepts

• احتباس فسفات
• کاهش سنتز کلسی‌تریول (ویتامین D فعال)
• فاکتور رشد فیبروبلاست ۲۳ (FGF23)
• هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه
• استئودیستروفی کلیوی
• کلسیفیکاسیون عروقی و بافت نرم
• تعادل کلسیم-فسفات

Mechanisms

با کاهش GFR، کلیه فسفات را حفظ می‌کند و توانایی خود را برای تبدیل ویتامین D به شکل فعال آن، کلسی‌تریول، از دست می‌دهد. افزایش فسفات و کاهش کلسی‌تریول ترشح فاکتور رشد فیبروبلاست ۲۳ (FGF23) از استخوان و هورمون پاراتیروئید (PTH) از غدد پاراتیروئید را تحریک می‌کند؛ FGF23 در ابتدا دفع فسفات را تقویت می‌کند اما کلسی‌تریول را نیز سرکوب می‌کند، در حالی که افزایش پایدار PTH باعث هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه و بیماری استخوانی با گردش خون بالا می‌شود. این اختلالات هورمونی، همراه با عدم تعادل کلسیم و فسفات، هم استخوان غیرطبیعی (استئودیستروفی کلیوی) و هم رسوب کلسیم-فسفات در عروق را تحریک می‌کنند و متابولیسم مواد معدنی را به ساختار قلبی عروقی مرتبط می‌سازند. سطوح بالاتر فسفات و PTH سرم با افزایش مرگ و میر در گروه‌های CKD مرتبط بوده است.

Clinical relevance

CKD-MBD توضیح می‌دهد که چرا سلامت استخوان و کلسیفیکاسیون قلبی عروقی با کاهش عملکرد کلیه پایش می‌شوند و چرا کلسیم، فسفات، PTH و ویتامین D با هم پیگیری می‌شوند. این مدخل اختلال را توصیف می‌کند و مبنای شواهد آن را خلاصه می‌کند؛ ناهنجاری‌ها و ارتباطات آن‌ها را مشخص می‌کند و اهداف، مکمل‌ها یا دوزهای دارو را برای هیچ فردی مشخص نمی‌کند.

Epidemiology

ویژگی‌های بیوشیمیایی CKD-MBD با پیشرفت CKD به طور فزاینده‌ای شایع می‌شوند و تقریباً در نارسایی کلیه فراگیر هستند، در حالی که کلسیفیکاسیون عروقی در جمعیت‌های دیالیزی شیوع بالایی دارد. اختلالات در فسفات و هورمون پاراتیروئید به طور مستقل با مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی در گروه‌های مشاهده‌ای مرتبط هستند.

History

بیماری استخوانی در نارسایی کلیه مدت‌ها به عنوان استئودیستروفی کلیوی توصیف می‌شد، اما تشخیص اینکه همین اختلالات متابولیک باعث کلسیفیکاسیون عروقی نیز می‌شوند، KDIGO را در سال ۲۰۰۹ به بازتعریف این وضعیت به عنوان سندرم سیستمیک گسترده‌تر CKD-MBD سوق داد که در دستورالعمل ۲۰۱۷ به‌روزرسانی شد. کشف FGF23 به عنوان یک هورمون تنظیم‌کننده فسفات در دهه ۲۰۰۰ درک آبشار غدد درون‌ریز زیربنایی را تغییر داد.

Debates

آیا کاهش هورمون پاراتیروئید یا فسفات پیامدهای سخت را بهبود می‌بخشد؟

اگرچه ناهنجاری‌های فسفات و PTH به شدت با مرگ و میر مرتبط هستند، شواهد تصادفی‌سازی شده مبنی بر اینکه اصلاح این اهداف بیوشیمیایی بقا را بهبود می‌بخشد، محدود است؛ آزمایش‌هایی مانند مطالعه سیناکلست اطلاعاتی ارائه دادند اما به طور کامل مشخص نکردند که آیا درمان اعداد نتایج بیمار را تغییر می‌دهد یا خیر.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

چرا بیماری کلیوی بر استخوان‌ها تأثیر می‌گذارد؟

کلیه‌های نارس فسفات را حفظ می‌کنند و ویتامین D فعال کمتری تولید می‌کنند که باعث افزایش هورمون پاراتیروئید و FGF23 می‌شود؛ عدم تعادل هورمونی ناشی از آن بازسازی و معدنی‌سازی استخوان را مختل کرده و استئودیستروفی کلیوی را ایجاد می‌کند.

CKD-MBD چگونه به قلب و عروق خونی مرتبط است؟

همین اختلالات در کلسیم، فسفات و هورمون‌های تنظیم‌کننده باعث رسوب کلسیم-فسفات در دیواره رگ‌ها می‌شوند، بنابراین این اختلال بیماری استخوان را به کلسیفیکاسیون عروقی و خطر قلبی عروقی مرتبط می‌کند.