فشار خون بالا در بیماری مزمن کلیه (CKD)

فشار خون بالا هم علت اصلی و هم پیامد تقریباً جهانی بیماری مزمن کلیه است. با از کار افتادن تنظیم سدیم، حجم و سیستم‌های وازواکتیو توسط کلیه‌ها، فشار خون تمایل به افزایش می‌یابد و فشار بالا به نوبه خود آسیب کلیه را تسریع می‌کند و یک چرخه خودتقویت‌کننده ایجاد می‌کند که کنترل فشار خون را به شدت به سرعت پیشرفت CKD و پیامدهای قلبی عروقی مرتبط می‌سازد.

Definition

فشار خون بالا در CKD، افزایش پایدار فشار خون شریانی است که در بیماری مزمن کلیه رخ می‌دهد یا توسط آن ایجاد می‌شود و عمدتاً ناشی از اختلال در مدیریت سدیم و حجم و فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و سیستم عصبی سمپاتیک است.

Scope

این موضوع به بررسی دلایل درهم‌تنیدگی شدید فشار خون بالا و CKD، مکانیسم‌هایی که بیماری کلیه از طریق آن‌ها فشار خون را افزایش می‌دهد، رابطه دوسویه بین فشار و پیشرفت بیماری، و شواهد کارآزمایی‌های اصلی که دیدگاه‌ها را در مورد فشار خون و سیستم رنین-آنژیوتانسین در CKD شکل داده‌اند، می‌پردازد. این یک گزارش مرجع از رابطه بیماری و مبنای شواهد آن است، نه راهنمای درمان فردی.

Core questions

• چرا بیماری مزمن کلیه به این شدت باعث ایجاد یا تشدید فشار خون بالا می‌شود؟
• چگونه فشار خون بالا پیشرفت CKD را تسریع می‌کند؟
• نقش سیستم رنین-آنژیوتانسین در این رابطه چیست؟
• شواهد کارآزمایی‌ها در مورد اهداف فشار خون در CKD چه چیزی را نشان می‌دهد؟

Key concepts

• احتباس سدیم و حجم
• فعال‌سازی سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون
• فعالیت بیش از حد سیستم عصبی سمپاتیک
• فشار خون گلومرولی و هایپرفیلتراسیون
• علت و پیامد دوسویه
• آلبومینوری به عنوان نشانگر مرتبط با فشار
• مهار RAS در CKD پروتئینوریک

Mechanisms

در CKD، ظرفیت کلیه برای دفع سدیم کاهش می‌یابد، بنابراین افزایش حجم، فشار خون را بالا می‌برد؛ این وضعیت با فعال‌سازی نامناسب سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و افزایش برون‌ده سمپاتیک از کلیه‌های بیمار تشدید می‌شود. آنژیوتانسین II همچنین با انقباض شریانچه وابران، فشار داخل گلومرول را افزایش می‌دهد و این فشار خون داخل گلومرولی، پروتئینوری و آسیب پیشرونده را مستقل از فشار سیستمیک ترویج می‌کند. مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین هم فشار سیستمیک و هم فشار داخل گلومرولی را کاهش می‌دهد و آلبومینوری را کم می‌کند، که این مبنای مکانیکی در کارآزمایی‌هایی مانند RENAAL در نفروپاتی دیابتی نشان داده شده است؛ اخیراً، مهارکننده‌های SGLT2 نشان داده‌اند که پیشرفت بیماری را تا حدی از طریق تأثیر بر فشار گلومرولی کند می‌کنند.

Clinical relevance

از آنجا که فشار و آسیب کلیه یکدیگر را تقویت می‌کنند، فشار خون یکی از دقیق‌ترین پارامترهای تحت نظارت در CKD و یک موضوع محوری در شواهد مربوط به کند کردن پیشرفت بیماری است. این مدخل این رابطه را توضیح می‌دهد و کارآزمایی‌های برجسته را خلاصه می‌کند؛ شواهد را توصیف می‌کند و اهداف فشار خون، انتخاب داروها یا دوزها را برای هیچ فردی مشخص نمی‌کند.

Epidemiology

فشار خون بالا در اکثریت قریب به اتفاق افراد مبتلا به CKD وجود دارد و در مراحل پیشرفته تقریباً جهانی می‌شود، در حالی که CKD خود یکی از شایع‌ترین علل قابل شناسایی فشار خون ثانویه است. همزیستی این دو به شدت با از دست دادن سریع‌تر عملکرد کلیه و حوادث قلبی عروقی مرتبط است.

History

ارتباط بین کلیه و فشار خون به مشاهدات ریچارد برایت در قرن نوزدهم بازمی‌گردد که بیماری کلیه و تغییرات قلبی را به هم مرتبط می‌کرد، و به کارهای قرن بیستم در مورد سیستم رنین-آنژیوتانسین. کارآزمایی‌ها در دهه‌های 1990 و 2000، از جمله کارآزمایی مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین RENAAL، مهار رنین-آنژیوتانسین را به عنوان ابزاری برای کند کردن بیماری کلیوی پروتئینوریک تثبیت کردند، و کارآزمایی SPRINT و دستورالعمل KDIGO 2021 متعاقباً تفکر در مورد شدت فشار خون در CKD را بازتعریف کردند.

Debates

فشار خون در CKD تا چه حد باید پایین آورده شود؟

کاهش شدید فشار خون در SPRINT حوادث قلبی عروقی و مرگ و میر را کاهش داد، از جمله در شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD، اما هدف بهینه، مزایای قلبی عروقی و کلیوی را در برابر خطراتی مانند کاهش حاد GFR متعادل می‌کند، و سوال در مورد یک هدف ایده‌آل در زیرگروه‌های CKD همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Barry M. Brenner
• Hiddo J. L. Heerspink
• Alfred K. Cheung

Seminal works

• brenner-2001-renaal
• sprint-2015
• cheung-2021-kdigo-bp

Frequently asked questions

آیا فشار خون بالا علت یا نتیجه بیماری مزمن کلیه است؟

هر دو مورد است: فشار خون بالای طولانی‌مدت می‌تواند به کلیه‌ها آسیب برساند، و بیماری کلیوی تثبیت‌شده تنظیم سدیم و حجم را مختل می‌کند و سیستم‌های هورمونی افزایش‌دهنده فشار را فعال می‌کند، بنابراین این دو معمولاً یکدیگر را به پیش می‌برند.

چرا سیستم رنین-آنژیوتانسین برای فشار خون بالا در CKD اینقدر محوری است؟

آنژیوتانسین II هم فشار خون سیستمیک و هم فشار داخل گلومرول را افزایش می‌دهد، و دومی پروتئینوری و اسکار را ترویج می‌کند، به همین دلیل مهار این سیستم یک موضوع تکراری در شواهد مربوط به کند کردن بیماری کلیه است.