پلی‌سیتمی ورا

پلی‌سیتمی ورا یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو است که در آن جهش کلونال سلول‌های بنیادی، تولید بیش از حد پایدار گلبول‌های قرمز و اغلب گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها را تحریک می‌کند و باعث افزایش توده گلبول‌های قرمز و ویسکوزیته خون می‌شود. تقریباً تمام موارد دارای جهش JAK2 هستند و خطرات اصلی این بیماری ترومبوز و در درازمدت، پیشرفت به میلوفیبروز یا لوسمی حاد است.

Definition

پلی‌سیتمی ورا یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو منفی برای کروموزوم فیلادلفیا است که با تولید بیش از حد کلونال و ناشی از جهش JAK2 گلبول‌های قرمز (با گرانولوسیتوز و ترومبوسیتوز مکرر) و افزایش توده گلبول‌های قرمز مشخص می‌شود و خطر افزایش یافته ترومبوز و تبدیل دیرهنگام به میلوفیبروز یا لوسمی میلوئید حاد را به همراه دارد.

Scope

این مدخل پلی‌سیتمی ورا را به عنوان یک واحد بیماری توصیف می‌کند: عامل مولکولی آن، افزایش ناشی از آن در توده گلبول‌های قرمز، خطرات بالینی آن و نحوه طبقه‌بندی آن. این یک موضوع مرجع و آموزشی است و آستانه‌های درمانی، شمارش‌های هدف یا توصیه‌های مدیریتی برای بیماران منفرد ارائه نمی‌دهد.

Key concepts

• اریتروسیتوز و افزایش توده گلبول‌های قرمز
• جهش‌های JAK2 V617F و اگزون 12
• اریتروپویتین سرم پایین
• افزایش ویسکوزیته خون
• خطر ترومبوز
• تبدیل به میلوفیبروز پس از PV و لوسمی حاد
• تمایز از اریتروسیتوز ثانویه

Mechanisms

تقریباً در تمام بیماران، یک جهش سوماتیک JAK2، اغلب V617F و در بقیه یک واریانت اگزون 12، به طور سازنده سیگنال‌دهی JAK-STAT را در پیش‌سازهای خونساز فعال می‌کند و آنها را نسبت به اریتروپویتین و سایر سیتوکین‌ها فوق‌حساس می‌سازد و تولید بیش از حد اریتروئید را مستقل از بازخورد طبیعی تحریک می‌کند (Kralovics, 2005). توده گلبول‌های قرمز گسترش‌یافته، ویسکوزیته خون کامل را افزایش می‌دهد و همراه با تغییرات کیفی پلاکت و لکوسیت، مستعد ترومبوز شریانی و وریدی می‌کند. از آنجا که محرک ذاتی است و نه ناشی از هیپوکسی، اریتروپویتین سرم به طور مشخص پایین است که این بیماری را از اریتروسیتوز ثانویه متمایز می‌کند. در طول سال‌ها، کلون ممکن است به سمت فاز فرسوده و فیبروتیک یا به لوسمی حاد تکامل یابد (Arber, 2016).

Clinical relevance

پلی‌سیتمی ورا یکی از علل اصلی اریتروسیتوز کلونال واقعی و یک ملاحظه مهم است زمانی که هموگلوبین یا هماتوکریت بالا یافت می‌شود، به ویژه همراه با ترومبوز در مکان‌های غیرمعمول. این مدخل بیماری و سیر طبیعی آن را برای مرجع توضیح می‌دهد؛ اهداف هماتوکریت یا توصیه‌های درمانی برای بیماران منفرد ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

پلی‌سیتمی ورا یکی از نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو کلاسیک است، با شیوعی در حدود یک تا دو مورد در هر صد هزار نفر در سال و میانگین سنی در زمان تشخیص حدود شصت سالگی؛ در مردان کمی شایع‌تر است. ترومبوز علت اصلی اولیه موربیدیته است، در حالی که تبدیل به میلوفیبروز یا لوسمی حاد بخش عمده‌ای از مرگ و میر دیرهنگام را تشکیل می‌دهد.

Evidence & guidelines

معیارهای سازمان جهانی بهداشت، هموگلوبین، هماتوکریت یا توده گلبول‌های قرمز بالا را با جهش JAK2 و یافته‌های مغز استخوان مشخص ترکیب می‌کنند (Arber, 2016). یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده برجسته نشان داد که حفظ هدف هماتوکریت پایین‌تر با حوادث قلبی عروقی کمتری همراه است و کنترل دقیق هماتوکریت را به عنوان یک اصل مرکزی مراقبت تثبیت کرد (Marchioli, 2013)، و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده مهارکننده JAK رکسولیتینیب، مزایایی را در بیماران مقاوم یا عدم تحمل به هیدروکسی اوره نشان داد (Vannucchi, 2015).

History

این بیماری توسط لوئی هنری واکز در سال 1892 توصیف شد و توسط ویلیام اسلر بیشتر مشخص گردید، و برای یک قرن به طور بالینی با اریتروسیتوز همراه با افزایش توده گلبول‌های قرمز تعریف می‌شد. درک مولکولی مدرن آن در سال 2005 با شناسایی جهش JAK2 V617F در اکثریت قریب به اتفاق موارد، که هم تشخیص و هم طبقه‌بندی را متحول کرد، حاصل شد (Kralovics, 2005). کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده بعدی اصول مدیریتی مانند کنترل هماتوکریت و مهار JAK را اصلاح کردند (Marchioli, 2013; Vannucchi, 2015).

Debates

هماتوکریت با چه شدتی باید کنترل شود؟

یک مقایسه تصادفی‌سازی‌شده حوادث قلبی عروقی کمتری را با هدف هماتوکریت سخت‌گیرانه‌تر نشان داد که از کنترل دقیق حمایت می‌کند، اگرچه آستانه بهینه در زیرگروه‌های بیماران همچنان موضوع مطالعه مداوم است.

Key figures

• Louis Henri Vaquez
• William Osler
• Robert Kralovics
• Radek Skoda
• Roberto Marchioli

Seminal works

• kralovics-2005
• marchioli-2013
• vannucchi-2015

Frequently asked questions

چگونه پلی‌سیتمی ورا از سایر علل هموگلوبین بالا متمایز می‌شود؟

این یک بیماری کلونال است که معمولاً با جهش JAK2 و اریتروپویتین سرمی به طور مشخص پایین مشخص می‌شود، که آن را از اریتروسیتوز ثانویه ناشی از هیپوکسی یا افزایش اریتروپویتین، که در آن اریتروپویتین طبیعی یا بالا است، جدا می‌کند.

چرا پلی‌سیتمی ورا خطر لخته شدن خون را افزایش می‌دهد؟

افزایش توده گلبول‌های قرمز ویسکوزیته خون را بالا می‌برد و همراه با تغییرات کیفی در پلاکت‌ها و گلبول‌های سفید، مستعد ترومبوز شریانی و وریدی می‌کند که اصلی‌ترین عارضه اولیه این بیماری است.