ترومبوسیتمی اساسی

ترومبوسیتمی اساسی یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو است که در آن تولید بیش از حد کلونال پلاکت‌ها توسط مگاکاریوسیت‌های مغز استخوان، تعداد پلاکت‌ها را افزایش می‌دهد و فرد را مستعد ترومبوز و در تعداد بسیار بالا، خونریزی می‌کند. بیشتر موارد دارای جهش محرک JAK2، CALR یا MPL هستند و این اختلال معمولاً سیر بی‌علامت دارد با خطر کم اما واقعی پیشرفت به میلوفیبروز یا لوسمی.

Definition

ترومبوسیتمی اساسی یک نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو منفی برای کروموزوم فیلادلفیا است که با تولید بیش از حد کلونال پایدار پلاکت‌ها، تکثیر مگاکاریوسیتی مغز استخوان و جهش محرک در JAK2، CALR یا MPL در بیشتر موارد مشخص می‌شود و خطر افزایش یافته ترومبوز و خطر کمتر خونریزی و تبدیل به میلوفیبروز یا لوسمی حاد را به همراه دارد.

Scope

این مدخل ترومبوسیتمی اساسی را به عنوان یک بیماری توصیف می‌کند: جهش‌های محرک آن، پیامدهای بالینی افزایش تعداد پلاکت، طبقه‌بندی آن و نحوه تمایز آن از ترومبوسیتوز واکنشی. این یک موضوع مرجع و آموزشی است، نه راهنمایی برای درمان یا اهداف تعداد پلاکت برای افراد.

Key concepts

• ترومبوسیتوز کلونال
• تکثیر مگاکاریوسیتی
• جهش‌های محرک (JAK2 V617F, CALR, MPL)
• خطر ترومبوز و خونریزی
• سندرم فون ویلبراند اکتسابی در تعداد پلاکت بسیار بالا
• تمایز از ترومبوسیتوز واکنشی (ثانویه)
• تبدیل به میلوفیبروز پس از ET

Mechanisms

ترومبوسیتمی اساسی از یک جهش سلول بنیادی کلونال ناشی می‌شود که سیگنال‌دهی گیرنده ترومبوپویتین را فعال می‌کند. حدود نیمی از بیماران دارای جهش JAK2 V617F هستند، گروه کوچکتری دارای جهش در ژن کالرتیکولین CALR هستند و اقلیتی دارای جهش‌های MPL هستند؛ این موارد در مجموع بیشتر موارد را تشکیل می‌دهند و مابقی سه‌گانه منفی هستند (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). سیگنال‌دهی ساختاری حاصله، تکثیر مگاکاریوسیت‌ها و تولید بیش از حد پلاکت را تحریک می‌کند. تعداد بالای پلاکت‌ها فرد را مستعد ترومبوز می‌کند، در حالی که در تعدادهای بسیار بالا، سندرم فون ویلبراند اکتسابی می‌تواند به طور متناقض باعث خونریزی شود. کلون پتانسیل پیشرفت به فاز فیبروتیک یا، کمتر اوقات، به لوسمی حاد را حفظ می‌کند (Arber, 2016).

Clinical relevance

ترومبوسیتمی اساسی یکی از علل اصلی ترومبوسیتوز کلونال و یک نکته کلیدی است که در صورت یافتن تعداد پلاکت بالا و پایدار بدون علت واکنشی آشکار، باید در نظر گرفته شود. این مدخل بیماری و بیولوژی محرک آن را برای مرجع توضیح می‌دهد؛ آستانه‌های تعداد پلاکت یا توصیه‌های درمانی برای بیماران منفرد را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

ترومبوسیتمی اساسی از جمله نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو شایع‌تر است، با شیوعی در حدود یک تا دو مورد در هر صد هزار نفر در سال. این بیماری می‌تواند در طول دوران بزرگسالی، از جمله در زنان جوان‌تر، بروز کند و بقای کلی اغلب نزدیک به طبیعی است، با ترومبوز و پیشرفت به میلوفیبروز به عنوان نگرانی‌های اصلی بلندمدت.

Evidence & guidelines

تشخیص بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی است که شامل افزایش پایدار پلاکت، مورفولوژی مشخص مگاکاریوسیت مغز استخوان، جهش محرک کلونال و رد سایر نئوپلاسم‌های میلوئیدی و علل واکنشی است (Arber, 2016). کشف جهش‌های CALR اساس ژنتیکی بسیاری از موارد JAK2-منفی را روشن کرد و قطعیت تشخیصی را بهبود بخشید (Klampfl, 2013). یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده که عوامل سیتوریداکتیو را در بیماری پرخطر مقایسه می‌کرد، مبنای شواهد برای مدیریت بیمارانی که در معرض خطر ترومبوتیک بالاتری قرار داشتند را فراهم آورد (Harrison, 2005).

History

ترومبوسیتمی اساسی برای مدت طولانی به صورت بالینی به عنوان یک ترومبوسیتوز پایدار و بدون علت مشخص پس از رد علل واکنشی تعریف می‌شد. درک مولکولی آن با شناسایی JAK2 V617F در زیرمجموعه‌ای از موارد در سال 2005 و سپس با کشف جهش‌های CALR در سال 2013 پیشرفت کرد، که بیشتر بیماران JAK2-منفی باقی‌مانده را توضیح داد و تشخیص را دقیق‌تر کرد (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). این اختلال اکنون در چارچوب نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو سازمان بهداشت جهانی تعریف می‌شود (Arber, 2016).

Debates

چگونه وضعیت جهش محرک بر پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد؟

ترومبوسیتمی اساسی با جهش JAK2 و با جهش CALR در تعداد پلاکت، خطر ترومبوتیک و پیامد متفاوت است، که این سوال را مطرح می‌کند که چگونه نوع جهش باید در کنار سن و ترومبوز قبلی، ارزیابی خطر را اطلاع‌رسانی کند.

Key figures

• Robert Kralovics
• Thorsten Klampfl
• Robert Skoda
• Claire Harrison
• Daniel Arber

Seminal works

• kralovics-2005
• klampfl-2013
• harrison-2005

Frequently asked questions

چگونه ترومبوسیتمی اساسی از تعداد بالای پلاکت واکنشی متمایز می‌شود؟

ترومبوسیتوز واکنشی به دنبال محرک دیگری مانند عفونت، التهاب، کمبود آهن یا اسپلنکتومی رخ می‌دهد، در حالی که ترومبوسیتمی اساسی کلونال است و معمولاً دارای جهش JAK2، CALR یا MPL با تغییرات مشخص مگاکاریوسیت مغز استخوان است.

آیا تعداد بسیار بالای پلاکت می‌تواند به جای لخته شدن، باعث خونریزی شود؟

بله. در تعداد پلاکت بسیار بالا، سندرم فون ویلبراند اکتسابی می‌تواند ایجاد شود، که در آن مولتی‌مرهای بزرگ فون ویلبراند از بین می‌روند و این می‌تواند به طور متناقض منجر به خونریزی شود.