درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی

درمان با کمک دارو (MAT)، که درمان دارویی برای اختلال مصرف مواد افیونی (MOUD) نیز نامیده می‌شود، استفاده از داروهای تأیید شده برای درمان اختلال مصرف مواد افیونی است که با تأثیر بر همان گیرنده‌های افیونی که دارو هدف قرار می‌دهد، عمل می‌کند. سه دسته دارویی شامل متادون آگونیست کامل، بوپرنورفین آگونیست جزئی و نالترکسون آنتاگونیست هستند که همراه با حمایت روانی-اجتماعی استفاده می‌شوند.

Definition

درمان با کمک دارو برای اختلال مصرف مواد افیونی، استفاده از داروهای آگونیست افیونی، آگونیست جزئی یا آنتاگونیست، همراه با حمایت روانی-اجتماعی، برای تثبیت بیماران، سرکوب علائم ترک و ولع مصرف، و کاهش مصرف غیرقانونی مواد افیونی است.

Scope

این موضوع به مبانی فارماکولوژیک سه دسته MOUD، شواهدی که نشان می‌دهد درمان آگونیست افیونی افراد را در درمان نگه می‌دارد و مصرف غیرقانونی مواد افیونی را کاهش می‌دهد، و جایگاه این داروها در مدل بیماری مزمن اختلال مصرف مواد افیونی می‌پردازد. این یک مدخل مرجع است و دستورالعمل‌های دوز یا تجویز را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• داروهای آگونیست، آگونیست جزئی و آنتاگونیست چگونه در عملکرد خود در گیرنده افیونی متفاوت هستند؟
• درمان آگونیست افیونی چه پیامدهایی را در مقایسه با عدم درمان جایگزین بهبود می‌بخشد؟
• چرا ماندگاری در درمان یک پیامد اصلی برای اختلال مصرف مواد افیونی است؟
• چگونه چارچوب‌بندی بیماری مزمن، درمان نگهداری طولانی‌مدت را توجیه می‌کند؟

Key concepts

• اختلال مصرف مواد افیونی
• درمان آگونیست افیونی
• متادون (آگونیست کامل)
• بوپرنورفین (آگونیست جزئی)
• نالترکسون (آنتاگونیست)
• نگهداری در مقابل سم‌زدایی
• ماندگاری در درمان

Mechanisms

داروهای افیونی در گیرنده مو-افیونی عمل می‌کنند. متادون یک آگونیست کامل طولانی‌اثر است که به طور پیوسته گیرنده را اشغال می‌کند و از علائم ترک جلوگیری کرده و سرخوشی ناشی از مصرف مواد افیونی اضافی را بدون اوج و فرود داروهای کوتاه‌اثر، کاهش می‌دهد. بوپرنورفین یک آگونیست جزئی با میل ترکیبی بالا و اثر سقفی است که علائم ترک و ولع مصرف را تسکین می‌دهد، در حالی که خطر مصرف بیش از حد کمتری دارد و سایر مواد افیونی را از گیرنده جابجا می‌کند. نالترکسون یک آنتاگونیست رقابتی است که گیرنده را به طور کامل مسدود می‌کند، به طوری که مصرف مواد افیونی هیچ اثر تقویتی ایجاد نمی‌کند. ماتیک و همکاران در یک بررسی سیستماتیک نشان دادند که نگهداری با متادون، با تثبیت سیستم گیرنده، بیماران را در مراقبت نگه می‌دارد و مصرف هروئین را نسبت به عدم جایگزینی افیونی کاهش می‌دهد.

Clinical relevance

درمان آگونیست افیونی از جمله درمان‌هایی است که قوی‌ترین شواهد را در پزشکی اعتیاد دارد و با کاهش مصرف غیرقانونی مواد افیونی و بهبود ماندگاری در درمان مرتبط است؛ درک مکانیسم آن از خوانش انتقادی این حوزه حمایت می‌کند. این مدخل آموزشی و توصیفی است و هرگونه انتخاب دارو، شروع یا دوز آن یک تصمیم بالینی است که توسط دستورالعمل‌های فعلی اداره می‌شود، نه توسط این مرجع.

Epidemiology

اختلال مصرف مواد افیونی عامل اصلی در عوارض و مرگ و میر مرتبط با مواد مخدر است و بحران مصرف بیش از حد مواد افیونی منجر به گسترش دسترسی به MOUD شده است. با وجود شواهد قوی، بخش بزرگی از افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد افیونی هیچ یک از داروهای تأیید شده را دریافت نمی‌کنند.

Evidence & guidelines

بررسی‌های سیستماتیک کاکرین از نگهداری آگونیست برای ماندگاری و کاهش مصرف غیرقانونی مواد افیونی حمایت می‌کنند، و دستورالعمل‌های اصلی حرفه‌ای و بهداشت عمومی متادون، بوپرنورفین و نالترکسون با رهش طولانی‌مدت را به عنوان گزینه‌های خط اول توصیه می‌کنند. DSM-5 چارچوب تشخیصی برای اختلال مصرف مواد افیونی را فراهم می‌کند؛ توصیه‌های خاص باید از دستورالعمل‌های فعلی استخراج شوند نه از این مدخل.

History

نگهداری با متادون برای وابستگی به مواد افیونی در دهه ۱۹۶۰ معرفی شد و پایه و اساس درمان آگونیست را تشکیل داد. نالترکسون یک جایگزین آنتاگونیست ارائه داد، و بوپرنورفین، که در اوایل دهه ۲۰۰۰ برای درمان مبتنی بر مطب در بسیاری از کشورها تأیید شد، با اجازه دادن به درمان خارج از کلینیک‌های تخصصی، دسترسی را گسترش داد. بازتعریف اختلال مصرف مواد افیونی به عنوان یک اختلال مزمن مغزی، از تغییر از سم‌زدایی کوتاه مدت به سمت نگهداری پایدار حمایت کرد.

Debates

نگهداری آگونیست در مقابل رویکردهای آنتاگونیست یا مبتنی بر پرهیز

درمان‌های آگونیست (متادون، بوپرنورفین) قوی‌ترین شواهد را برای ماندگاری و کاهش مصرف غیرقانونی دارند، در حالی که استراتژی‌های آنتاگونیست (نالترکسون) و مبتنی بر پرهیز با چالش‌هایی در پایبندی و شروع مواجه هستند؛ تعادل بین رویکردها برای یک بیمار خاص همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

آیا درمان با کمک دارو فقط جایگزینی یک اعتیاد با اعتیاد دیگر است؟

خیر. داروهای آگونیست مانند متادون و بوپرنورفین طبق یک برنامه ثابت تحت نظارت بالینی مصرف می‌شوند؛ آنها علائم ترک و ولع مصرف را بدون چرخه مسمومیت و آسیبی که مشخصه یک اختلال مصرف مواد است، تسکین می‌دهند، و شواهد نشان می‌دهد که آنها ماندگاری در مراقبت را بهبود می‌بخشند و مصرف غیرقانونی مواد افیونی را کاهش می‌دهند.

تفاوت بین بوپرنورفین و نالترکسون چیست؟

بوپرنورفین یک آگونیست جزئی افیونی است که علائم ترک و ولع مصرف را کاهش می‌دهد، در حالی که نالترکسون یک آنتاگونیست افیونی است که گیرنده را به طور کامل مسدود می‌کند تا مواد افیونی هیچ اثری تولید نکنند؛ آنها استراتژی‌های فارماکولوژیک متضادی را نشان می‌دهند.