محدودیت رشد داخل رحمی و کوچک بودن برای سن بارداری

محدودیت رشد داخل رحمی (که محدودیت رشد جنین نیز نامیده می‌شود) به جنینی اطلاق می‌شود که قبل از تولد، به پتانسیل رشد مورد انتظار خود دست نمی‌یابد، معمولاً به دلیل یک فرآیند پاتولوژیک زمینه‌ای مانند نارسایی جفت. این وضعیت با کوچک بودن برای سن بارداری همپوشانی دارد، اما یکسان نیست. کوچک بودن برای سن بارداری یک برچسب صرفاً آماری برای جنین یا نوزادی است که اندازه آن کمتر از یک آستانه مشخص است، و تمایز بین این دو یک مشکل اساسی در پزشکی پری‌ناتال است.

Definition

محدودیت رشد داخل رحمی، عدم دستیابی جنین به پتانسیل رشد تعیین‌شده ژنتیکی خود است که معمولاً ناشی از یک علت پاتولوژیک است؛ کوچک بودن برای سن بارداری یک نامگذاری آماری برای جنین یا نوزادی است که اندازه آن بدون توجه به علت، کمتر از صدک تعریف‌شده برای سن بارداری قرار می‌گیرد.

Scope

این مدخل تعاریف محدودیت رشد جنین و کوچک بودن برای سن بارداری، نحوه ارتباط و تفاوت آنها، مکانیسم‌های اصلی (به ویژه نارسایی جفت)، و تمایز معمول بین الگوهای رشد متقارن و نامتقارن را پوشش می‌دهد. این یک مرجع بالینی است که شرایط را توصیف می‌کند، نه یک پروتکل مدیریت یا درمان.

Core questions

• محدودیت رشد چگونه با کوچک بودن ساختاری برای سن بارداری تفاوت دارد؟
• چه مکانیسم‌هایی باعث می‌شوند جنین به پتانسیل رشد خود نرسد؟
• چرا تمایز بین متقارن و نامتقارن اهمیت دارد؟
• استانداردهای اندازه چگونه برای تعریف و تشخیص رشد غیرطبیعی استفاده می‌شوند؟

Key concepts

• پتانسیل رشد جنین
• کوچک برای سن بارداری (آستانه صدک)
• نارسایی جفت
• محدودیت رشد متقارن در مقابل نامتقارن
• بازتوزیع با حفظ مغز
• استانداردهای اندازه بر اساس سن بارداری

Mechanisms

محدودیت رشد اغلب ناشی از نارسایی جفت است که در آن تبادل ناکافی مادر و جنین، عرضه اکسیژن و مواد مغذی را محدود می‌کند؛ علل جنینی (مانند ناهنجاری‌های کروموزومی یا ساختاری و عفونت مادرزادی) و عوامل مادری نیز در آن نقش دارند. هنگامی که آسیب دیررس و تغذیه‌ای باشد، رشد تمایل به نامتقارن بودن دارد - شکم و وزن بیشتر از رشد سر تحت تأثیر قرار می‌گیرند که نشان‌دهنده بازتوزیع ترجیحی جریان خون به سمت مغز است - در حالی که آسیب‌های زودرس یا ذاتی اغلب محدودیت متقارن را ایجاد می‌کنند که همه ابعاد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. یک فرآیند اجماع دلفی به دنبال استانداردسازی تعریف با ترکیب آستانه‌های اندازه با نشانگرهای اختلال عملکرد جفت بوده است تا جنین‌های دارای محدودیت رشد پاتولوژیک را بتوان از آنهایی که صرفاً کوچک هستند، متمایز کرد.

Clinical relevance

جنین‌ها و نوزادان دارای محدودیت رشد با خطرات بالاتری از مرده‌زایی، عوارض پری‌ناتال، و پیامدهای متابولیک و نورودولاپمنتال طولانی‌مدت مواجه هستند، به همین دلیل جداسازی محدودیت واقعی از کوچکی ساختاری اهمیت دارد. این مدخل مفاهیم و تعاریف مورد استفاده در این تمایز را توضیح می‌دهد؛ این شرایط را توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Epidemiology

کوچک بودن برای سن بارداری، که به صورت آماری تعریف می‌شود، تقریباً یک دهم پایین نوزادان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اما تنها زیرمجموعه‌ای از اینها دارای محدودیت رشد پاتولوژیک هستند، و برعکس، برخی از جنین‌های دارای محدودیت رشد از نظر صدک کوچک نیستند. محدودیت رشد یکی از عوامل اصلی مرده‌زایی و موربیدیتی پری‌ناتال است که بار نامتناسبی در محیط‌های با منابع کمتر دارد.

Evidence & guidelines

یک اجماع بین‌المللی دلفی در سال ۲۰۱۶ معیارهای استاندارد شده‌ای را برای محدودیت رشد جنین ارائه کرد که آستانه‌های بیومتریک را با نشانگرهای داپلر و مسیر رشد ترکیب می‌کند، و استانداردهای تجویزی اندازه نوزاد مانند INTERGROWTH-21st برای طبقه‌بندی اندازه برای سن بارداری استفاده می‌شود. انجمن‌های مامایی و نوزادان راهنمایی‌های دوره‌ای در مورد تشخیص، نظارت و ملاحظات زمان‌بندی صادر می‌کنند که فراتر از دامنه توصیفی این مدخل است.

History

نمودارهای لوبچنکو در سال ۱۹۶۳ برای اولین بار امکان تفسیر وزن هنگام تولد را در برابر سن بارداری فراهم کرد و مفهوم آماری کوچک بودن برای سن بارداری را ایجاد نمود. در دهه‌های بعدی، مطالعات داپلر جریان خون جفت و جنین، پاتوفیزیولوژی نارسایی جفت را روشن کرد، و شناخت فزاینده‌ای که کوچکی آماری و محدودیت واقعی متمایز هستند، در تعریف اجماع سال ۲۰۱۶ که اندازه و نشانگرهای عملکردی را یکپارچه می‌کند، به اوج خود رسید.

Debates

چگونه باید محدودیت رشد را از کوچکی ساختاری متمایز کرد؟

از آنجا که آستانه‌های صدک به تنهایی هم جنین‌های کوچک اما سالم و هم جنین‌های با اندازه طبیعی اما محدود شده را به اشتباه طبقه‌بندی می‌کنند، تعاریف اجماعی نشانگرهای اختلال عملکرد جفت و مسیر رشد غیرطبیعی را اضافه می‌کنند، اما معیارهای بهینه همچنان مورد بحث هستند.

Key figures

• Sanne Gordijn
• Ahmet Baschat
• Lula Lubchenco
• Jose Villar

Seminal works

• gordijn-2016
• lubchenco-1963
• villar-2014

Frequently asked questions

آیا هر نوزاد کوچکی دارای محدودیت رشد است؟

خیر. کوچک بودن برای سن بارداری یک برچسب آماری بر اساس صدک اندازه است؛ بسیاری از نوزادان کوچک از نظر ساختاری کوچک و سالم هستند، در حالی که محدودیت رشد به معنای عدم دستیابی پاتولوژیک به پتانسیل رشد است که می‌تواند حتی در نوزادانی که به عنوان کوچک طبقه‌بندی نمی‌شوند نیز رخ دهد.

تفاوت بین محدودیت رشد متقارن و نامتقارن چیست؟

محدودیت متقارن به طور متناسب بر سر، طول و وزن تأثیر می‌گذارد و اغلب منعکس‌کننده یک علت زودرس یا ذاتی است، در حالی که محدودیت نامتقارن رشد سر را نسبت به وزن بدن حفظ می‌کند و بیشتر مشخصه نارسایی دیررس جفت است.