ارزیابی رشد جنین و محدودیت رشد داخل رحمی
ارزیابی رشد جنین، بررسی پیش از تولد این موضوع است که آیا جنین مطابق با سن بارداری خود رشد میکند یا خیر. محدودیت رشد داخل رحمی (که محدودیت رشد جنینی نیز نامیده میشود) وضعیتی است که در آن جنین نمیتواند به پتانسیل رشد بیولوژیکی تعیینشده خود دست یابد. تمایز قائل شدن بین یک جنین کوچک اما سالم از نظر ساختاری و جنینی که به طور پاتولوژیک محدود شده است، یک وظیفه اصلی و دشوار در پزشکی جنین است.
Definition
محدودیت رشد داخل رحمی، عدم دستیابی جنین به پتانسیل رشد مورد انتظار خود است که معمولاً از طریق تخمینهای سونوگرافی وزن جنین کمتر از یک آستانه درصدی جمعیتی یا سفارشیشده، همراه با شواهد داپلر یا مسیر رشد مبنی بر نارسایی جفت، عملیاتی میشود و از کوچک بودن برای سن بارداری متمایز میگردد، که به معنای اندازه کمتر از یک آستانه بدون دلالت بر آسیبشناسی است.
Scope
این مدخل به چگونگی اندازهگیری اندازه و رشد جنین با بیومتری سونوگرافی، نحوه تعریف محدودیت رشد و تمایز آن از کوچک بودن برای سن بارداری، نقش داپلر ولوسیمتری در توصیف اختلال عملکرد جفت، و تمایز شروع زودهنگام در مقابل شروع دیرهنگام میپردازد. این یک موضوع مرجع است، نه راهنمای بالینی در مورد زمانبندی زایمان یا مدیریت.
Core questions
- چگونه یک جنین با محدودیت رشد پاتولوژیک از یک جنین کوچک از نظر ساختاری متمایز میشود؟
- کدام پارامترهای بیومتریک و داپلر بهترین شناسایی نارسایی جفت را ارائه میدهند؟
- محدودیت رشد با شروع زودهنگام و دیرهنگام از نظر مکانیسم و سیر چه تفاوتی دارند؟
- کدام استانداردهای مرجع (جمعیتی در مقابل سفارشیشده) باید رشد غیرطبیعی را تعریف کنند؟
Key concepts
- بیومتری سونوگرافی جنین و وزن تخمینی جنین
- کوچک برای سن بارداری در مقابل محدودیت رشد
- نارسایی جفت
- داپلر شریان نافی
- داپلر شریان مغزی میانی و نسبت مغزی-جفتی
- داپلر مجرای وریدی
- محدودیت رشد با شروع زودهنگام در مقابل شروع دیرهنگام
- نمودارهای رشد سفارشیشده در مقابل جمعیتی
Mechanisms
بیشتر محدودیتهای رشد جنینی مهم از نظر بالینی، منعکسکننده نارسایی جفت است: پرفیوژن ناکافی مادر-جنین، اکسیژن و مواد مغذی را محدود میکند و باعث سازگاری جنین میشود. افزایش مقاومت شریان نافی، بازتوزیع جریان خون به سمت مغز (کاهش «حفظ مغز» در مقاومت شریان مغزی میانی و نسبت مغزی-جفتی)، و در موارد پیشرفته، شکلموجهای غیرطبیعی مجرای وریدی، نشاندهنده پیشرفت سازش جنینی است. محدودیت با شروع زودهنگام ارتباط قویتری با بیماری شدید جفت دارد و اغلب با داپلر وریدی پایش میشود، در حالی که محدودیت با شروع دیرهنگام تمایل به نشان دادن اختلال عملکرد ظریفتر جفت دارد (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).
Clinical relevance
ارزیابی رشد بخشی از نظارت روتین پیش از تولد است و تشخیص محدودیت رشد برای ارزیابی شواهد سونوگرافی مامایی حیاتی است، زیرا جنینهای محدود شده خطرات بالاتری برای پیامدهای نامطلوب پریناتال دارند. این مدخل نحوه ارزیابی رشد و نحوه تعریف محدودیت را توضیح میدهد؛ این مبنایی برای تصمیمگیریهای فردی در مورد پایش یا زایمان نیست.
Epidemiology
تعاریف محدودیت متفاوت است، اما جنینهای زیر آستانههای رشد متعارف، تقریباً چند درصد پایینترین توزیع اندازه را تشکیل میدهند، و محدودیت رشد یکی از عوامل اصلی مردهزایی و موربیدیته پریناتال است. استانداردهای مرجع جهانی وزن هنگام تولد و وزن جنین برای استانداردسازی شناسایی در بین جمعیتها توسعه یافتهاند (Mikolajczyk et al., 2011).
Evidence & guidelines
اجماع دلفی، محدودیت رشد جنین را با ترکیب آستانههای بیومتریک با معیارهای داپلر و مسیر رشد برای هماهنگسازی اصطلاحات تعریف کرده است (Gordijn et al., 2016)، و ISUOG استانداردهایی را برای انجام و تفسیر بیومتری جنین ارائه میدهد (Salomon et al., 2019). دستورالعملهای ملی در آستانهها و رویکردهای نظارتی متفاوت هستند، این واگرایی توسط McCowan et al. (2018) بررسی شده است، در حالی که گروه TRUFFLE درک پایش در محدودیت با شروع زودهنگام را روشن کرد (Lees et al., 2013).
History
ارزیابی اولیه رشد پیش از تولد بر ارتفاع سمفیز-فوندال و تخمینهای بالینی غیرمستقیم متکی بود؛ گسترش بیومتری سونوگرافی بلادرنگ از دهه 1970 به بعد و داپلر ولوسیمتری در دهههای 1980-1990 این حوزه را متحول کرد، و دهههای اخیر شاهد تلاشهایی برای استانداردسازی مراجع رشد و تعاریف اجماعی بوده است که کوچکی ساختاری را از محدودیت رشد واقعی جدا میکند.
Debates
- آیا نمودارهای رشد باید مبتنی بر جمعیت باشند یا سفارشیشده؟
- نمودارهای سفارشیشده، اندازه مورد انتظار را برای ویژگیهای مادر تنظیم میکنند تا کوچکی ساختاری را از محدودیت پاتولوژیک بهتر جدا کنند، اما اینکه آیا آنها در پیشبینی پیامدهای نامطلوب بهتر از مراجع جمعیتی استاندارد یا بینالمللی عمل میکنند، همچنان مورد بحث است.
- محدودیت رشد چگونه باید تعریف شود؟
- تعاریف در بین دستورالعملها در آستانههای درصدی و معیارهای داپلر مورد نیاز متفاوت است؛ اجماع دلفی به دنبال یافتن زمینه مشترک بود، اما اختلاف نظر عملیاتی بین تحقیقات و محیطهای بالینی همچنان وجود دارد.
Related topics
Seminal works
- gordijn-2016
- lees-2013
- salomon-2019
Frequently asked questions
- تفاوت بین کوچک برای سن بارداری و محدودیت رشد چیست؟
- کوچک برای سن بارداری، جنینی را توصیف میکند که اندازهاش کمتر از یک آستانه اندازه است، که ممکن است صرفاً از نظر ساختاری کوچک و سالم باشد، در حالی که محدودیت رشد به این معنی است که جنین به دلیل یک مشکل زمینهای مانند نارسایی جفت، نتوانسته به پتانسیل رشد خود دست یابد.
- چرا از سونوگرافی داپلر در ارزیابی رشد استفاده میشود؟
- داپلر ولوسیمتری عروق نافی، مغزی میانی و مجرای وریدی، منعکسکننده مقاومت جفت و سازگاری گردش خون جنین است و به تمایز یک جنین کوچک سالم از جنینی که علائم فیزیولوژیکی سازش را نشان میدهد، کمک میکند.