نوزادان بسیار نارس (۲۳ تا ۲۸ هفته)
نوزادان بسیار نارس – آنهایی که تقریباً بین ۲۳ تا ۲۸ هفته بارداری متولد میشوند – در آستانه یا نزدیک به حد حیاتپذیری به دنیا میآیند، زمانی که سیستمهای اندامی به شدت نابالغ هستند. آنها بخش کوچکی از تولدها را تشکیل میدهند اما سهم نامتناسبی از مرگ و میر نوزادی و ناتوانیهای طولانیمدت را به خود اختصاص میدهند و مراقبت از آنها برخی از دشوارترین پرسشها را در پزشکی نوزادان مطرح میکند.
Definition
نوزادان بسیار نارس آنهایی هستند که قبل از حدود ۲۸ هفته بارداری متولد میشوند – در اینجا تقریباً ۲۳ تا ۲۸ هفته در نظر گرفته شده است – دامنهای که حد حیاتپذیری معاصر را در بر میگیرد که در آن بقا با حمایت فشرده امکانپذیر میشود.
Scope
این مدخل به تعریف نارس بودن شدید، نارسایی فیزیولوژیکی که عوارض مشخصه آن را ایجاد میکند، نتایج بقا و تکامل عصبی ثبت شده در گروههای بزرگ، و مفهوم حد حیاتپذیری میپردازد. این یک مرجع توصیفی است و نه راهنمایی برای مدیریت بالینی یا تصمیمگیری در مورد احیا.
Core questions
- چه چیزی دوره حدود ۲۳ تا ۲۸ هفتگی را به حد حیاتپذیری تبدیل میکند؟
- کدام عوارض مستقیماً از نارسایی اندام در این سن بارداری ناشی میشوند؟
- نرخ بقا و ناتوانی هفته به هفته در این محدوده چگونه تغییر میکند؟
- بازماندگان نارس بودن شدید چه نتایج طولانیمدتی را تجربه میکنند؟
Key concepts
- حد حیاتپذیری
- تولد پریویابل
- نارسایی اندام (ریه، مغز، روده)
- گرادیان بقای وابسته به سن بارداری
- اختلال تکامل عصبی
- علل و زمان مرگ نوزادی
Mechanisms
در ۲۳ تا ۲۸ هفتگی، ریهها از نظر ساختاری نابالغ و فاقد سورفکتانت هستند، ماتریکس ژرمینال در مغز شکننده و مستعد خونریزی است، روده در برابر آسیب نکروزکننده آسیبپذیر است، و تنظیم حرارت، دفاع ایمنی و عملکرد سد پوستی همگی توسعهنیافته هستند. این نابالغیها زیربنای عوارض مشخصه نارس بودن شدید و وابستگی شدید بقا به هر هفته اضافی بارداری است. گروههای بزرگ علل اصلی و زمان مرگ را ترسیم کردهاند، در حالی که مطالعات پیگیری طولانیمدت، نرخهای بالای ناتوانی تکامل عصبی را در میان بازماندگان مستند کردهاند.
Clinical relevance
نتایج در حد حیاتپذیری، مشاوره، چارچوببندی پیشآگهی و بحثهای گستردهتر در مورد مراقبت فعال را شکل میدهند و این را به یکی از پرچالشترین حوزههای اخلاقی و بالینی نوزادان تبدیل میکند. این مدخل شواهد توصیفی در مورد بقا و ناتوانی را خلاصه میکند؛ راهنمایی برای تصمیمات فردی در مورد احیا، درمان یا مشاوره ارائه نمیدهد.
Epidemiology
بقای نوزادان در محدوده پریویابل به شدت افزایش مییابد – در پایینترین سنین بارداری بسیار کم و تا ۲۷ تا ۲۸ هفتگی به طور قابل توجهی بالاتر است – و بسته به شدت مراقبتهای پریناتال بین کشورها و مراکز متفاوت است. مطالعات جمعیتی مانند گروه EXPRESS در سوئد این گرادیانها را مستند کردهاند، و مطالعات پیگیری از جمله گروه EPICure نرخهای بالای ناتوانی تکامل عصبی متوسط تا شدید را در میان بازماندگان گزارش کردهاند، در حالی که دادههای شبکهای بزرگ علل و زمان مرگ را روشن کردهاند.
Evidence & guidelines
شواهد اصلی از گروههای جمعیتی و شبکهای (به عنوان مثال EXPRESS، EPICure و Neonatal Research Network) به دست میآید که بقا، موربیدیتی و نتایج طولانیمدت را بر اساس هفته بارداری گزارش میدهند. نهادهای حرفهای راهنماییهای چارچوبی را در مورد مراقبتهای پریویابل و تصمیمگیری مشترک صادر میکنند که مختص سن بارداری است و فراتر از دامنه توصیفی این مدخل است.
History
آستانه حیاتپذیری در طول دههها کاهش یافته است، زیرا درمان سورفکتانت، کورتیکواستروئیدهای پیش از تولد و پیشرفتها در مراقبتهای ویژه نوزادان، بقا را برای نوزادان جوانتر گسترش داده است. گروههای ملی مانند EPICure در بریتانیا و EXPRESS در سوئد، همراه با شبکههای تحقیقاتی بزرگ، به تدریج بقا و ناتوانی را در حاشیههای حیاتپذیری مستند کرده و نحوه درک نتایج در ۲۳ تا ۲۸ هفتگی را شکل دادهاند.
Debates
- حد حیاتپذیری کجاست و چگونه باید مراقبت در آنجا ارائه شود؟
- بقای نوزادان و نتایج بدون عارضه در محدوده پریویابل به شدت تغییر میکند و بسته به محیط متفاوت است، بنابراین آستانههای ارائه مراقبت فعال و تعادل بین بقا و ناتوانی از نظر اخلاقی مورد بحث باقی میمانند و در سطح بینالمللی متفاوت هستند.
Key figures
- Neil Marlow
- Saroj Saigal
- Dieter Wolke
Related topics
Seminal works
- marlow-2005
- express-2009
- patel-2015
- saigal-2008
Frequently asked questions
- حد حیاتپذیری به چه معناست؟
- این به سن بارداری اشاره دارد که پایینتر از آن بقا معمولاً حتی با مراقبتهای ویژه نیز امکانپذیر نیست؛ در عمل معاصر، این حد در حدود انتهای پایین محدوده ۲۳ تا ۲۸ هفته قرار دارد و بقا در طول این هفتهها به سرعت بهبود مییابد.
- آیا بیشتر بازماندگان بسیار نارس دارای ناتوانی هستند؟
- بسیاری از بازماندگان وضعیت خوبی دارند، اما نرخ اختلال تکامل عصبی متوسط تا شدید به طور قابل توجهی بالاتر از کودکان متولد شده در موعد مقرر است و با کاهش سن بارداری در هنگام تولد افزایش مییابد، همانطور که در گروههای پیگیری طولانیمدت مستند شده است.