آنوریسم داخل جمجمه‌ای

آنوریسم داخل جمجمه‌ای، بیرون‌زدگی یا بادکردگی کانونی دیواره یکی از سرخرگ‌های مغزی است که اغلب در نقاط انشعاب سرخرگ‌ها در پایه مغز ایجاد می‌شود. بیشتر آنها آنوریسم‌های کیسه‌ای (توت‌مانند) هستند و بدون علامت باقی می‌مانند، اما پارگی آنها باعث خونریزی زیر عنکبوتیه می‌شود که نوعی سکته مغزی جدی است. مدیریت آنوریسم بر تخمین خطر پارگی و سنجش آن در برابر خطر درمان متمرکز است.

Definition

آنوریسم داخل جمجمه‌ای، گشادشدگی غیرطبیعی و موضعی دیواره سرخرگ داخل جمجمه‌ای است که معمولاً کیسه‌ای شکل بوده و در دوشاخگی‌های سرخرگی حلقه ویلیس ایجاد می‌شود و ممکن است پاره شده و باعث خونریزی زیر عنکبوتیه گردد.

Scope

این مدخل، آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای را تعریف می‌کند، مورفولوژی و تاریخچه طبیعی آنها را شرح می‌دهد و مفاهیم مورد استفاده برای توصیف خطر پارگی و دو درمان قطعی اصلی — کلیپ‌گذاری میکروسرجیکال و کویل‌گذاری اندوواسکولار — را معرفی می‌کند. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است و توصیه‌های تشخیصی یا درمانی برای هیچ فرد خاصی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی آنوریسم کیسه‌ای را از آنوریسم دوکی‌شکل یا قارچی متمایز می‌کند؟
• خطر پارگی یک آنوریسم پاره‌نشده چگونه تخمین زده می‌شود؟
• کلیپ‌گذاری میکروسرجیکال و کویل‌گذاری اندوواسکولار در رویکرد و نتیجه چه تفاوتی دارند؟
• تاریخچه طبیعی یک آنوریسم پاره‌نشده که به طور اتفاقی کشف شده است، چیست؟

Key concepts

• آنوریسم کیسه‌ای (توت‌مانند)
• آنوریسم‌های دوکی‌شکل و قارچی
• دوشاخگی سرخرگی و تنش همودینامیک
• خطر پارگی و نمره PHASES
• کلیپ‌گذاری میکروسرجیکال
• کویل‌گذاری اندوواسکولار و انحراف جریان
• اندازه، محل و مورفولوژی آنوریسم

Mechanisms

آنوریسم‌های کیسه‌ای در نقاط انشعاب سرخرگ‌ها که تنش همودینامیک متمرکز می‌شود، ایجاد می‌شوند و به تخریب لایه الاستیک داخلی و مدیا دیواره رگ و بیرون‌زدگی پیشرونده کمک می‌کنند. با بزرگ شدن آنوریسم، کشش دیواره و بی‌نظمی مورفولوژیک افزایش می‌یابد و پارگی آن خون سرخرگی را به فضای زیر عنکبوتیه آزاد می‌کند. تخمین خطر پارگی، عواملی مانند اندازه آنوریسم، محل آن و ویژگی‌های بیمار را در بر می‌گیرد؛ نمره PHASES (Greving و همکاران، 2014) چندین مورد از این پیش‌بینی‌کننده‌ها را از داده‌های کوهورت تجمیع‌شده عملیاتی می‌کند. درمان قطعی با هدف حذف آنوریسم از گردش خون انجام می‌شود، یا با قرار دادن یک کلیپس در گردن آن به روش میکروسرجیکال یا با پر کردن کیسه آن به روش اندوواسکولار با کویل‌ها، که گاهی اوقات با کمک استنت‌ها یا دستگاه‌های منحرف‌کننده جریان همراه است.

Clinical relevance

درک مورفولوژی آنوریسم، مفاهیم خطر پارگی و گزینه‌های درمانی، خوانش انتقادی ادبیات نوروواسکولار را پشتیبانی می‌کند. این مدخل نحوه چارچوب‌بندی خطر پارگی و درمان را شرح می‌دهد؛ این مبنایی برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه آیا یک آنوریسم خاص باید درمان شود یا خیر، نیست، زیرا این امر به عوامل فردی و دستورالعمل‌های فعلی بستگی دارد و توسط تیم درمانگر تعیین می‌شود.

Epidemiology

آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره‌نشده در چند درصد از جمعیت بزرگسال وجود دارند و اکثریت قریب به اتفاق آنها هرگز پاره نمی‌شوند. خطر پارگی به طور قابل توجهی با اندازه و محل آنوریسم متفاوت است، همانطور که توسط کوهورت‌های تاریخچه طبیعی مانند مطالعه بین‌المللی آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره‌نشده (Wiebers و همکاران، 2003) مشخص شده است. هنگامی که پارگی رخ می‌دهد، باعث خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمی می‌شود که با مرگ و میر و موربیدیته بالای اولیه همراه است.

Evidence & guidelines

شواهد کلیدی شامل مطالعه بین‌المللی آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره‌نشده در مورد تاریخچه طبیعی و خطر درمان (Wiebers و همکاران، 2003)، کارآزمایی بین‌المللی آنوریسم زیر عنکبوتیه که کلیپ‌گذاری و کویل‌گذاری را برای آنوریسم‌های پاره‌شده مقایسه می‌کند (Molyneux و همکاران، 2005)، و مدل خطر پارگی تجمیع‌شده PHASES (Greving و همکاران، 2014) است. مدیریت آنوریسم‌های پاره‌شده در راهنمای AHA/ASA برای خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمی (Hoh و همکاران، 2023) مورد بررسی قرار گرفته است.

History

کلیپ‌گذاری میکروسرجیکال آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای در اواسط قرن بیستم تثبیت شد و با میکروسکوپ جراحی بهبود یافت. تاریخچه طبیعی آنوریسم‌های پاره‌نشده توسط کوهورت‌های آینده‌نگر بزرگ که با مطالعه بین‌المللی آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره‌نشده (Wiebers و همکاران، 2003) آغاز شد، روشن گردید. سپس کارآزمایی بین‌المللی آنوریسم زیر عنکبوتیه (Molyneux و همکاران، 2005) با نشان دادن نتایج کویل‌گذاری اندوواسکولار در مقابل کلیپ‌گذاری برای آنوریسم‌های پاره‌شده، رویه را تغییر داد و مدل‌سازی خطر پارگی با نمره PHASES (Greving و همکاران، 2014) به بلوغ رسید.

Debates

آیا و چه زمانی باید آنوریسم‌های کوچک پاره‌نشده را درمان کرد؟

از آنجایی که بیشتر آنوریسم‌های کوچک پاره‌نشده هرگز پاره نمی‌شوند، در حالی که درمان خطرات خاص خود را دارد، آستانه مداخله در مقابل مشاهده، یک قضاوت محوری باقی می‌ماند که با شواهد تاریخچه طبیعی و خطر پارگی شکل می‌گیرد.

کلیپ‌گذاری در مقابل درمان اندوواسکولار

شواهد تصادفی‌شده در آنوریسم‌های پاره‌شده، تغییر به سمت کویل‌گذاری اندوواسکولار را در موارد مناسب نشان داد، اما دوام، نیاز به درمان مجدد و آناتومی خاص ضایعه، انتخاب بین رویکردها را به یک ملاحظه فعال تبدیل کرده است.

Key figures

• Andrew J. Molyneux
• David O. Wiebers
• Robert F. Spetzler
• Charles G. Drake

Seminal works

• wiebers-2003
• molyneux-2005
• greving-2014

Frequently asked questions

آیا همه آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره می‌شوند؟

خیر. بیشتر آنوریسم‌های داخل جمجمه‌ای پاره‌نشده هرگز پاره نمی‌شوند؛ خطر پارگی به عواملی مانند اندازه، محل و ویژگی‌های بیمار بستگی دارد و بسیاری از آنوریسم‌های کوچک با مشاهده مدیریت می‌شوند.

تفاوت بین کلیپ‌گذاری و کویل‌گذاری چیست؟

کلیپ‌گذاری یک روش جراحی باز میکروسرجیکال است که یک کلیپس را در گردن آنوریسم قرار می‌دهد، در حالی که کویل‌گذاری یک روش اندوواسکولار است که کیسه آنوریسم را با کویل‌ها از طریق کاتتر پر می‌کند. انتخاب مناسب به آنوریسم و بیمار بستگی دارد و توسط تیم درمانگر تعیین می‌شود.