تاریخچه و معاینه فیزیکی

گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی دو عمل اساسی و کم‌فناوری در ارزیابی بالینی هستند. شرح حال، گزارش ساختاریافته‌ای از علائم بیمار، بیماری‌های گذشته، داروها و زمینه‌های مرتبط است که از طریق مصاحبه به دست می‌آید؛ معاینه فیزیکی نیز بازرسی، لمس، دق و سمع سیستماتیک بدن است. این دو با هم فرضیه‌های تشخیصی اولیه را تولید می‌کنند که مسیر تحقیقات بیشتر را هدایت می‌کنند.

Definition

شرح حال و معاینه فیزیکی، جمع‌آوری اطلاعات سلامت بیمار از طریق مصاحبه و معاینه بالینی سیستماتیک بدن است که با هم انجام می‌شوند تا مبنای اولیه برای تشخیص و مدیریت را تشکیل دهند.

Scope

این مدخل به عنوان یک موضوع مرجع، اجزا و منطق تشخیصی شرح حال بالینی و معاینه فیزیکی را پوشش می‌دهد — ساختار شرح حال، مانورهای معاینه و چگونگی تأثیر یافته‌های آن‌ها بر تشخیص. این مدخل معاینه را به عنوان روشی برای جمع‌آوری اطلاعات در نظر می‌گیرد و دستورالعملی برای معاینه بیمار یا وضعیت خاصی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• شرح حال چه اطلاعاتی را نسبت به معاینه و آزمایش‌ها ارائه می‌دهد؟
• شرح حال بالینی به طور معمول چگونه ساختار یافته است؟
• دقت و تکرارپذیری نشانه‌های فیزیکی چگونه ارزیابی می‌شود؟
• یافته‌ها چگونه به احتمالات تشخیصی تبدیل می‌شوند؟

Key concepts

• تاریخچه بیماری فعلی
• بررسی سیستم‌ها
• سابقه پزشکی، دارویی و آلرژی
• بازرسی، لمس، دق، سمع
• حساسیت، ویژگی و نسبت‌های احتمال نشانه‌ها
• قابلیت اطمینان بین مشاهده‌گران
• معاینه مبتنی بر فرضیه

Mechanisms

پزشک ابتدا شرح حال — بیماری فعلی، شرایط قبلی، داروها و زمینه‌های مرتبط — را استخراج می‌کند که مجموعه‌ای کوچک از فرضیه‌های تشخیصی را ایجاد می‌کند. سپس معاینه فیزیکی توسط این فرضیه‌ها هدایت می‌شود و یافته‌های خاص، احتمال تشخیص‌های کاندید را افزایش یا کاهش می‌دهند. ارزش شواهد هر نشانه به حساسیت، ویژگی و نسبت‌های احتمال آن و همچنین به میزان تکرارپذیری آن توسط معاینه‌کنندگان مختلف بستگی دارد. در مطالعه کلاسیک همپتون بر روی بیماران سرپایی، تنها شرح حال در اکثریت قریب به اتفاق موارد منجر به تشخیص نهایی شد و معاینه و تحقیقات به تدریج به آن کمک کردند.

Clinical relevance

شرح حال و معاینه نقطه ورود تقریباً هر برخورد بالینی و یک صلاحیت اصلی است که در طول آموزش حرفه‌های بهداشتی تدریس می‌شود. به عنوان یک موضوع مرجع، این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه این داده‌ها جمع‌آوری و وزن‌دهی می‌شوند؛ این توصیفی از روش است و جایگزینی برای آموزش بالینی تحت نظارت یا معاینه هیچ بیمار خاصی نیست.

Evidence & guidelines

مطالعات تجربی معاینه بالینی نشان داده است که شرح حال دارای بازده تشخیصی قابل توجهی است: همپتون و همکارانش دریافتند که این روش بیشتر تشخیص‌ها را در بیماران سرپایی عمومی پزشکی تولید می‌کند. سنت معاینه مبتنی بر شواهد، که توسط ساکت بیان شد و در مجموعه‌های مرجع مانند «تشخیص فیزیکی مبتنی بر شواهد» مک‌گی توسعه یافت، دقت، صحت و نسبت‌های احتمال نشانه‌های فیزیکی فردی را کمی‌سازی می‌کند تا یافته‌های معاینه به صورت احتمالی و نه قطعی تفسیر شوند.

History

شرح حال ساختاریافته و معاینه فیزیکی به عنوان سنگ بنای روش بالینی در طول قرون نوزدهم و بیستم، با افزودن ابزارهایی مانند گوشی پزشکی، به بلوغ رسید. مطالعه همپتون در سال ۱۹۷۵ سهم نسبی تشخیصی شرح حال، معاینه و آزمایش‌ها را کمی‌سازی کرد و از دهه ۱۹۹۰ جنبش معاینه مبتنی بر شواهد، به رهبری کار ساکت در زمینه معاینه بالینی منطقی، نشانه‌های فیزیکی را بر اساس دقت تشخیصی اندازه‌گیری شده بازتعریف کرد.

Debates

آیا معاینه فیزیکی توسط تصویربرداری و آزمایش‌های آزمایشگاهی در حال جایگزینی است؟

مطالعات نشان می‌دهند که شرح حال بیشتر تشخیص‌ها را به دست می‌دهد و بسیاری از نشانه‌های فیزیکی دقت متوسط و متغیری دارند، که بحث در مورد میزان مهارت معاینه ضروری را در زمانی که تحقیقات به راحتی در دسترس هستند، تقویت می‌کند؛ تشخیص مبتنی بر شواهد بر حفظ نشانه‌هایی با ارزش تمایزدهنده اثبات شده تأکید دارد.

Key figures

• John R. Hampton
• David L. Sackett
• Steven McGee
• Lynn S. Bickley

Seminal works

• hampton-1975
• sackett-1992
• mcgee-2018

Frequently asked questions

کدام یک بیشتر به تشخیص کمک می‌کند، شرح حال یا معاینه فیزیکی؟

مطالعات تجربی مانند مطالعه همپتون نشان دادند که تنها شرح حال در بیشتر بیماران سرپایی عمومی پزشکی منجر به تشخیص نهایی می‌شود، در حالی که معاینه و تحقیقات اطلاعات تکمیلی و تأییدی را ارائه می‌دهند.

چرا از نسبت‌های احتمال برای توصیف نشانه‌های فیزیکی استفاده می‌شود؟

نسبت‌های احتمال بیان می‌کنند که یک نشانه موجود یا غایب چقدر احتمال تشخیص را تغییر می‌دهد و اجازه می‌دهد یافته‌های معاینه با احتمال پیش‌آزمون ترکیب شوند، به جای اینکه صرفاً مثبت یا منفی در نظر گرفته شوند.