تاریخچه سلامت سیستماتیک

تاریخچه سلامت سیستماتیک، مصاحبه‌ای ساختاریافته است که پرستار از طریق آن اطلاعات ذهنی (سابجکتیو) بیمار را جمع‌آوری می‌کند: نگرانی اصلی، تاریخچه آن، سلامت گذشته، داروها، آلرژی‌ها، سابقه خانوادگی و اجتماعی، و بررسی سیستم‌های بدن. این اطلاعات مکمل داده‌های عینی (ابجکتیو) معاینه هستند و به گونه‌ای سازماندهی می‌شوند که اطلاعات به طور مداوم جمع‌آوری شده و هیچ نکته ضروری نادیده گرفته نشود.

Definition

تاریخچه سلامت سیستماتیک، جمع‌آوری سازمان‌یافته اطلاعات ذهنی بیمار — شامل شکایت اصلی، تاریخچه بیماری فعلی، سابقه پزشکی گذشته، داروها، آلرژی‌ها، و بررسی خانوادگی، اجتماعی و سیستم‌ها — است که از طریق مصاحبه ساختاریافته به دست می‌آید.

Scope

این موضوع به تشریح اجزا و ساختار تاریخچه سلامت پرستاری، چارچوب‌های رایج مورد استفاده برای سازماندهی آن، و تمایز بین داده‌های ذهنی و عینی می‌پردازد. این مطلب، یک منبع مرجع و آموزشی در مورد نحوه جمع‌آوری و ساختاربندی تاریخچه‌ها است، نه یک متن یا مجموعه قوانین برای مصاحبه با یک بیمار خاص.

Core questions

• چه اجزایی یک تاریخچه سلامت کامل را تشکیل می‌دهند؟
• داده‌های ذهنی و عینی چگونه از هم متمایز و ترکیب می‌شوند؟
• کدام چارچوب‌ها به سازماندهی تاریخچه‌گیری کمک می‌کنند؟
• تاریخچه چگونه ارزیابی و برنامه‌ریزی مراقبت بعدی را آگاه می‌کند؟

Key concepts

• شکایت اصلی / نگرانی اصلی
• تاریخچه بیماری فعلی
• سابقه پزشکی و جراحی گذشته
• سابقه دارویی و آلرژی
• سابقه خانوادگی و اجتماعی
• بررسی سیستم‌ها
• داده‌های ذهنی در مقابل داده‌های عینی
• چارچوب الگوهای سلامت عملکردی

Mechanisms

گرفتن تاریخچه از طریق یک توالی شناخته‌شده پیش می‌رود تا اطلاعات به صورت سیستماتیک جمع‌آوری شود: نگرانی اصلی بیمار و سیر تکاملی آن ابتدا بررسی می‌شود، سپس سابقه مرتبط گذشته، داروها و آلرژی‌ها، زمینه خانوادگی و اجتماعی، و یک بررسی ساختاریافته از سیستم‌ها دنبال می‌شود. چارچوب‌هایی مانند الگوهای سلامت عملکردی گوردون، مصاحبه را حول حوزه‌های سلامت و عملکرد به جای سیستم‌های اندامی سازماندهی می‌کنند، که جمع‌آوری داده‌ها را به سمت تشخیص‌های پرستاری هدایت می‌کند (گوردون، 1994). متون استاندارد، اجزای اصلی تاریخچه و نحوه ارتباط آن‌ها با معاینه را کدگذاری می‌کنند (بیکلی و همکاران، 2021؛ جارویس، 2020).

Clinical relevance

تاریخچه، منبع اصلی داده‌های ذهنی است و اغلب تمرکز معاینه فیزیکی بعدی را هدایت می‌کند. اجماع بر مهارت‌های ارزیابی اصلی مبتنی بر بخش، جمع‌آوری اطلاعات ساختاریافته را در کنار معاینه فیزیکی به عنوان یک صلاحیت ایمنی بیمار قرار می‌دهد (داگلاس، 2016). این مدخل نحوه ساختاربندی تاریخچه‌ها را توضیح می‌دهد؛ این یک راهنمای مصاحبه برای یک بیمار خاص نیست.

Evidence & guidelines

اجزا و نحوه انجام تاریخچه‌گیری در متون استاندارد ارزیابی سلامت کدگذاری شده‌اند (بیکلی و همکاران، 2021؛ جارویس، 2020). الگوهای سلامت عملکردی یک چارچوب سازماندهی پرستاری‌محور را فراهم می‌کنند (گوردون، 1994). کار اجماعی، جمع‌آوری اطلاعات سیستماتیک را در مجموعه اصلی مهارت‌های ارزیابی برای ایمنی بخش قرار داده است (داگلاس، 2016).

History

تاریخچه‌گیری ساختاریافته در پزشکی بالینی توسعه یافت و در پرستاری از طریق فرآیند پرستاری و از طریق چارچوب‌هایی مانند الگوهای سلامت عملکردی مارجوری گوردون، که مصاحبه را به سمت سلامت و عملکرد در حمایت از تشخیص پرستاری سوق داد، تطبیق داده شد.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

تفاوت بین داده‌های ذهنی و عینی چیست؟

داده‌های ذهنی، گزارش‌های بیمار (علائم، نگرانی‌ها، تاریخچه) هستند که عمدتاً از طریق تاریخچه سلامت جمع‌آوری می‌شوند؛ داده‌های عینی، یافته‌های قابل اندازه‌گیری یا قابل مشاهده از علائم حیاتی و معاینه فیزیکی هستند.

الگوهای سلامت عملکردی چیست؟

یک چارچوب ارزیابی پرستاری، مرتبط با مارجوری گوردون، که تاریخچه‌گیری را حول حوزه‌های سلامت و عملکرد سازماندهی می‌کند تا از تدوین تشخیص‌های پرستاری حمایت کند.