عفونت‌های قارچی مهاجم در ICU

عفونت‌های قارچی مهاجم، عفونت‌هایی هستند که در آن‌ها قارچ‌ها از سطوح مخاطی و پوستی فراتر رفته و به بافت‌های معمولاً استریل یا جریان خون نفوذ می‌کنند. در بخش مراقبت‌های ویژه، این عفونت‌ها عمدتاً در بیماران با بستری طولانی‌مدت، مواجهه با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، کاتترهای وریدی مرکزی و نقص در دفاع میزبان رخ می‌دهند. کاندیدیازیس مهاجم شایع‌ترین شکل است و عفونت‌های مهاجم کپکی مانند آسپرژیلوزیس در میزبان‌های خاصی بروز می‌کنند.

Definition

عفونت قارچی مهاجم، حضور و تکثیر قارچ‌ها در مکان‌های معمولاً استریل – از جمله جریان خون (فانگمی)، بافت‌های عمقی یا اندام‌ها – است که با کلونیزاسیون سطحی پوست یا مخاط متفاوت است؛ در ICU، نمونه غالب کاندیدیازیس مهاجم، از جمله کاندیدمی است.

Scope

این موضوع، مایکوزهای مهاجم اصلی که در مراقبت‌های ویژه با آن‌ها مواجه می‌شویم، عوامل مرتبط با میزبان و مراقبت که مستعدکننده آن‌ها هستند، دشواری تشخیص به‌موقع و اهمیت آن‌ها برای مدیریت و پیامدها را پوشش می‌دهد. این موضوع، عفونت قارچی مهاجم را به عنوان یک موجودیت بالینی در سطح مفهومی بررسی می‌کند و یک منبع مرجع است؛ آستانه‌های تشخیصی، انتخاب ضدقارچ یا رژیم‌های درمانی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• کدام بیماران بدحال در معرض خطر تبدیل کلونیزاسیون قارچی به عفونت مهاجم هستند؟
• چرا تشخیص به‌موقع کاندیدیازیس مهاجم در ICU دشوار است؟
• چگونه مواجهه با آنتی‌بیوتیک و وسایل پزشکی با خطر عفونت قارچی مهاجم مرتبط است؟
• چگونه عفونت قارچی مهاجم (عمقی) از کلونیزاسیون بی‌ضرر متمایز می‌شود؟

Key concepts

• کاندیدیازیس مهاجم و کاندیدمی
• کلونیزاسیون در مقابل تهاجم
• عفونت مهاجم کپکی (مثلاً آسپرژیلوزیس)
• سرکوب سیستم ایمنی میزبان و عوامل خطر
• کاتتر وریدی مرکزی به عنوان یک پورتال و کانون
• عدم قطعیت تشخیصی و نشانگرهای غیر کشت
• کنترل منبع کانون عفونی

Mechanisms

کاندیدیازیس مهاجم معمولاً زمانی آغاز می‌شود که گونه‌های کاندیدا که روده و پوست را کلونیزه می‌کنند، از طریق سدهای مختل شده – از جمله کاتترهای داخل عروقی و آسیب مخاطی دستگاه گوارش – در میزبان‌هایی که دفاع آن‌ها توسط بیماری‌های بحرانی، جراحی یا سرکوب سیستم ایمنی مختل شده است، به جریان خون دسترسی پیدا می‌کنند؛ درمان آنتی‌باکتریال وسیع‌الطیف با سرکوب فلور باکتریایی رقیب، رشد بیش از حد قارچ را بیشتر تقویت می‌کند (Kullberg 2015). عفونت‌های مهاجم کپکی مانند آسپرژیلوزیس عمدتاً از طریق استنشاق در میزبان‌های با نقص ایمنی شدیدتر یا، به طور فزاینده‌ای، بیماران بدحال رخ می‌دهند. از آنجایی که کشت خون حساسیت کمی دارد و علائم غیر اختصاصی هستند، عفونت قارچی مهاجم اغلب دیر تشخیص داده می‌شود، که یکی از دلایلی است که مرگ و میر بالایی دارد (Pappas 2016).

Clinical relevance

عفونت‌های قارچی مهاجم در ICU با مرگ و میر بالا مرتبط هستند و به دلیل همپوشانی علائم آن‌ها با سپسیس باکتریایی، به راحتی نادیده گرفته می‌شوند. این مدخل توضیح می‌دهد که چرا آن‌ها یک ملاحظه مهم در بیماران بدحال هستند و چگونه این حوزه، خطر و تشخیص را مفهوم‌سازی می‌کند؛ این یک منبع مرجع آموزشی است و معیارهای تشخیصی، انتخاب ضدقارچ، دوز یا راهنمایی درمانی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

گونه‌های کاندیدا از علل شایع‌تر عفونت جریان خون مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی هستند و کاندیدیازیس مهاجم در بیماران با بستری طولانی‌مدت در ICU، کاتترهای وریدی مرکزی، مواجهه با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، جراحی اخیر شکم و تغذیه وریدی متمرکز است. دستورالعمل کاندیدیازیس IDSA جمعیت‌های در معرض خطر و چارچوب مدیریتی را خلاصه می‌کند (Pappas 2016)، در حالی که Kullberg و Arendrup (2015) اپیدمیولوژی و پاتوژنز کاندیدیازیس مهاجم را بررسی می‌کنند.

History

آگاهی از کاندیدیازیس مهاجم به عنوان یک مشکل اصلی ICU، همزمان با پیشرفت‌ها در مراقبت‌های ویژه که به بیماران بدحال‌تر اجازه می‌داد با حمایت تهاجمی‌تر برای مدت طولانی‌تری زنده بمانند، افزایش یافت. دستورالعمل کاندیدیازیس IDSA در سال 2016 (Pappas 2016) و بررسی‌های معاصر (Kullberg 2015) درک مدرن از اینکه چه کسانی در معرض خطر هستند و چگونه باید به عفونت قارچی مهاجم از نظر مفهومی نزدیک شد را تثبیت کردند.

Debates

چگونه باید درمان ضدقارچی تجربی یا پیشگیرانه هدف‌گذاری شود؟

تشخیص دیرهنگام به سمت درمان بیماران پرخطر قبل از تأیید سوق می‌دهد، اما اکثر بیماران کلونیزه شده یا در معرض خطر هرگز به عفونت مهاجم مبتلا نمی‌شوند، بنابراین از نمرات خطر و نشانگرهای غیر کشت برای جلوگیری از درمان ناکافی و مواجهه بی‌رویه با ضدقارچ استفاده می‌شود؛ استراتژی بهینه برای شروع درمان همچنان مورد بحث است.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

چه چیزی یک عفونت قارچی را 'مهاجم' می‌کند؟

زمانی مهاجم است که قارچ‌ها از پوست و سطوح مخاطی فراتر رفته و به مکان‌های معمولاً استریل مانند جریان خون یا بافت‌های عمقی نفوذ کنند، برخلاف کلونیزاسیون سطحی؛ در ICU شایع‌ترین شکل مهاجم، کاندیدیازیس مهاجم، از جمله کاندیدمی است.

چرا عفونت‌های قارچی مهاجم اغلب دیر در ICU تشخیص داده می‌شوند؟

کشت خون برای کاندیدا نسبتاً حساسیت کمی دارد و علائم با سپسیس باکتریایی همپوشانی دارند، بنابراین تأیید زودهنگام عفونت قارچی مهاجم می‌تواند دشوار باشد، که به مرگ و میر بالای آن و علاقه به نمرات خطر و نشانگرهای غیر کشت کمک می‌کند.