عفونت و مدیریت آنتیبیوتیکی
عفونت و مدیریت آنتیبیوتیکی حوزهای از پزشکی مراقبتهای ویژه است که به شناسایی، درمان و پیشگیری از عفونت در بیماران بدحال میپردازد، در حالی که از عوامل ضدمیکروبی مسئولانه استفاده میکند. بخشهای مراقبتهای ویژه آسیبپذیرترین بیماران، بیشترین استفاده از تجهیزات پزشکی و شدیدترین مواجهه با عوامل ضدمیکروبی را متمرکز میکنند، که این امر آنها را هم به کانون عفونتهای تهدیدکننده حیات و هم به محرک اصلی مقاومت ضدمیکروبی تبدیل میکند.
Definition
مدیریت آنتیبیوتیکی به مداخلات هماهنگ طراحی شده برای بهبود و اندازهگیری استفاده مناسب از عوامل ضدمیکروبی از طریق ترویج انتخاب بهینه، دوز، مسیر و مدت زمان درمان اشاره دارد؛ در مراقبتهای ویژه، این امر در کنار پیشگیری از عفونت و درمان فوری عفونت مشکوک عمل میکند.
Scope
این حوزه خواننده را به چهار موضوع مرتبط هدایت میکند: عفونتهای اکتسابی بیمارستانی که در طول مراقبت در ICU ایجاد میشوند، انتخاب درمان ضدمیکروبی تجربی قبل از شناسایی پاتوژن، عفونتهای قارچی مهاجم در میزبانهای بدحال، و مننژیت باکتریایی به عنوان یک عفونت سیستم عصبی مرکزی که نیازمند اقدام فوری است. این حوزه نحوه تشخیص عفونت، نحوه شروع درمان در شرایط عدم قطعیت، و نحوه تعادل مدیریت بین فشارهای متضاد درمان مؤثر به موقع و مهار مقاومت را چارچوببندی میکند. این یک مرور کلی مرجع است و نه راهنمای بالینی.
Sub-topics
Core questions
- چگونه میتوان عفونت را از التهاب غیرعفونی در یک بیمار بدحال تشخیص داد؟
- هنگامی که پاتوژن و حساسیت هنوز ناشناخته هستند، درمان تجربی اولیه چقدر باید وسیع باشد؟
- چگونه میتوان درمان مؤثر زودهنگام را با محدودیتهایی که در برابر مقاومت محافظت میکنند، آشتی داد؟
- کدام عفونتها در ICU قابل پیشگیری هستند و از طریق چه مکانیسمهایی؟
Key concepts
- درمان تجربی در مقابل درمان هدفمند (قطعی)
- زمان تا آنتیبیوتیک مؤثر
- کاهش دوز و مدت زمان درمان
- مقاومت ضدمیکروبی و فشار انتخابی
- عفونتهای مرتبط با مراقبتهای بهداشتی و مرتبط با دستگاه
- کنترل منبع
- آنتیبیوگرام و اکولوژی محلی
Mechanisms
بیماران بدحال دفاعهای طبیعی سد و ایمنی خود را از دست میدهند و در معرض دستگاههای تهاجمی قرار میگیرند که مسیرهایی برای ارگانیسمهای کلونیزهکننده و بیمارستانی ایجاد میکند. درمان مؤثر ضدمیکروبی با هدف سرکوب سریع پاتوژن انجام میشود، و دادههای مشاهدهای تأخیر در درمان مؤثر در شوک سپتیک را با بقای بدتر مرتبط میدانند (Kumar 2006). در عین حال، مواجهه با عوامل وسیعالطیف، ارگانیسمهای مقاوم را انتخاب میکند؛ چارچوب پاتوژنهای اولویتدار سازمان جهانی بهداشت (WHO) نشان میدهد که چگونه مقاومت، زرادخانه دارویی موجود را از بین میبرد (Tacconelli 2018). مداخلات مدیریتی به دنبال نقطه بهینه بین این نیروها از طریق هدایت انتخاب، محدود کردن پس از بازگشت نتایج کشت، و محدود کردن مدت زمان غیرضروری هستند (Dellit 2007; Barlam 2016).
Clinical relevance
عفونت یکی از شایعترین دلایل بستری در ICU و عامل اصلی مرگ و میر در ICU است، و تصمیمات ضدمیکروبی گرفته شده در مراقبتهای ویژه هم بر نتایج فردی و هم بر الگوهای مقاومت در سطح بیمارستان تأثیر میگذارد. این مدخل نحوه استدلال این حوزه در مورد این بدهبستانها را در سطح مفهومی توصیف میکند؛ این یک ماده مرجع آموزشی است و توصیههایی در مورد دوز، انتخاب رژیم درمانی یا درمان فردی ارائه نمیدهد.
Epidemiology
سپسیس و عفونتهای اکتسابی بیمارستانی سهم قابل توجهی از عوارض و مرگ و میر مراقبتهای ویژه را در سراسر جهان تشکیل میدهند، و ICU یک کانون شناخته شده برای ظهور و انتقال ارگانیسمهای مقاوم به چند دارو است. دستورالعملهای کمپین بقای سپسیس (Surviving Sepsis Campaign) چارچوب مدیریتی برای سپسیس و شوک سپتیک را که زیربنای بسیاری از اقدامات عفونی ICU است، ترکیب میکنند (Evans 2021).
History
مدیریت آنتیبیوتیکی به عنوان یک رشته رسمی با تسریع مقاومت و گسترش استفاده از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف ظهور کرد؛ دستورالعملهای برنامه سازمانی IDSA/SHEA در سال 2007 (Dellit 2007) و بهروزرسانی اجرای آنها در سال 2016 (Barlam 2016) ساختار برنامههای مدیریتی را که اکنون در اکثر بیمارستانهای دارای بخشهای مراقبتهای ویژه فعالیت میکنند، تدوین کردند.
Debates
- در سپسیس مشکوک، درمان تجربی چقدر باید سریع و وسیع باشد؟
- شواهد مرتبط کننده تأخیر در درمان مؤثر با مرگ و میر، به سمت پوشش وسیع زودهنگام سوق میدهد، در حالی که نگرانیهای مربوط به مقاومت به سمت محدودیت سوق میدهد؛ آشتی دادن سرعت با انتخابپذیری یک تنش فعال در عمل عفونی مراقبتهای ویژه باقی میماند.
Related topics
Seminal works
- kumar-2006
- dellit-2007
- evans-2021
Frequently asked questions
- تفاوت بین درمان ضدمیکروبی تجربی و هدفمند چیست؟
- درمان تجربی قبل از شناخته شدن ارگانیسم عامل، بر اساس پاتوژنهای محتمل و الگوهای مقاومت محلی آغاز میشود؛ درمان هدفمند (قطعی) رژیم باریکتری است که پس از شناسایی ارگانیسم توسط نتایج کشت و حساسیت انتخاب میشود.
- چرا مدیریت آنتیبیوتیکی به طور خاص در ICU اهمیت دارد؟
- بخشهای مراقبتهای ویژه بیماران بدحال، بیشترین مواجهه با دستگاهها و بیشترین استفاده از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف را ترکیب میکنند، بنابراین هم جایی هستند که درمان مؤثر سریع بیشترین تأثیر را بر بقا دارد و هم جایی که مقاومت به شدت انتخاب میشود، که این امر بدهبستانهای مدیریتی را بسیار حاد میکند.