مراقبت در پایان زندگی و مدیریت تسکینی

مراقبت در پایان زندگی و مدیریت تسکینی در مراقبت‌های ویژه به مراقبت از بیمارانی می‌پردازد که در حال مرگ هستند یا درمان فشرده آنها به سمت آسایش تغییر یافته است. این شامل تسکین علائم، فرآیند محدود کردن یا قطع درمان‌های حمایتی حیات، و ارتباطات و حمایتی است که این تغییرات را احاطه کرده است، با اذعان به اینکه بخش قابل توجهی از مرگ و میر در مراقبت‌های ویژه به دنبال تصمیم برای صرف نظر از حمایت بیشتر از حیات رخ می‌دهد.

Definition

مراقبت در پایان زندگی در مراقبت‌های ویژه، مراقبت متمرکز بر آسایش بیمارانی است که در حال مرگ هستند یا درمان‌های فشرده درمانی یا طولانی‌کننده حیات برای آنها محدود می‌شود، که شامل مدیریت علائم، تصمیم‌گیری برای خودداری یا قطع درمان‌های حمایتی حیات، و ارتباط و حمایت از بیماران و خانواده‌ها است.

Scope

این موضوع به اصول تسکینی اعمال شده در ICU می‌پردازد: مدیریت درد، تنگی نفس، و پریشانی؛ انجام بحث‌های مربوط به اهداف مراقبت؛ عمل خودداری و قطع درمان‌های حمایتی حیات؛ و حمایت از بیماران و خانواده‌ها در طول مرگ و سوگواری. این به عنوان آموزش مرجع در مورد نحوه رویکرد به مراقبت در پایان زندگی تدوین شده است، نه به عنوان دستورالعمل برای مدیریت یک بیمار خاص یا به عنوان راهنمای دوز.

Core questions

• چگونه علائم ناراحت‌کننده مانند درد و تنگی نفس با تغییر اهداف مراقبت به سمت آسایش، ارزیابی و تسکین می‌یابند؟
• چگونه تصمیمات برای خودداری یا قطع درمان‌های حمایتی حیات اتخاذ و اجرا می‌شوند؟
• چه ارتباط و حمایتی به بیماران و خانواده‌ها در طول مرگ و سوگواری در ICU کمک می‌کند؟

Key concepts

• مراقبت تسکینی در ICU
• بحث اهداف مراقبت
• خودداری در مقابل قطع درمان‌های حمایتی حیات
• مدیریت علائم و مراقبت آسایشی
• دستورات عدم احیا (DNR) و محدودیت درمان
• درمان بالقوه نامناسب یا بی‌فایده
• حضور خانواده و حمایت از سوگواری
• ادغام مراقبت تسکینی تخصصی

Clinical relevance

از آنجایی که بسیاری از مرگ و میرها در ICU پس از تصمیم برای محدود کردن حمایت از حیات رخ می‌دهد، مراقبت در پایان زندگی بخش روتین از اقدامات مراقبت‌های ویژه است، و پرستاران در ارزیابی علائم، اقدامات آسایشی، و حمایت از خانواده در طول این تغییرات نقش محوری دارند. این مدخل اصول و فرآیندهای درگیر را به عنوان دانش پیش‌زمینه توصیف می‌کند؛ این یک پروتکل نیست و راهنمایی درمانی یا دارویی فردی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

بخش بزرگی از مرگ و میرها در بخش‌های مراقبت ویژه در محیط‌های با درآمد بالا به دنبال تصمیم برای خودداری یا قطع درمان‌های حمایتی حیات رخ می‌دهد، نه علی‌رغم حداکثر حمایت، که بخشی از دلایلی است که ارتباطات ساختاریافته در پایان زندگی و ادغام تسکینی در مراقبت‌های ویژه مورد تأکید قرار گرفته است (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

بیانیه اجماع کالج آمریکایی پزشکی مراقبت‌های ویژه توصیه‌هایی را برای مراقبت در پایان زندگی در ICU ارائه می‌دهد (Truog et al., 2008)، و یک بیانیه سیاست چند جامعه‌ای نحوه واکنش تیم‌ها به درخواست‌ها برای درمان‌های بالقوه نامناسب را چارچوب‌بندی می‌کند (Bosslet et al., 2015). یک کارآزمایی تصادفی نشان داد که یک استراتژی ارتباطی فعال و بروشور سوگواری علائم اضطراب، افسردگی و استرس پس از سانحه را در میان بستگان سوگوار کاهش می‌دهد (Lautrette et al., 2007)، و یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز نشان داد که خدمات تخصصی مراقبت تسکینی به طور متوسط کیفیت زندگی را در بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های پیشرفته غیرقابل درمان بهبود می‌بخشد (Gaertner et al., 2017).

History

با توسعه ابزارهای حفظ اندام‌های در حال نارسایی در مراقبت‌های ویژه، پزشکان به طور فزاینده‌ای با بیمارانی روبرو شدند که ادامه حمایت از حیات دیگر به اهداف بیمار خدمت نمی‌کرد. از اواخر قرن بیستم، مراقبت‌های ویژه و مراقبت‌های تسکینی به هم نزدیک شدند: جوامع توصیه‌های اجماعی در مورد مراقبت در پایان زندگی صادر کردند، تمایز بین خودداری و قطع درمان روشن شد، و کارآزمایی‌ها شروع به آزمایش مداخلات ارتباطی و تسکینی برای بیماران در حال مرگ ICU و خانواده‌های آنها کردند.

Debates

تیم‌ها چگونه باید به درخواست‌هایی برای درمانی که آن را بی‌فایده می‌دانند، پاسخ دهند؟

هنگامی که خانواده‌ها درخواست ادامه درمان حمایتی حیات را دارند که پزشکان آن را بالقوه نامناسب می‌دانند، ایجاد تعادل بین احترام به تصمیم‌گیرندگان جایگزین و یکپارچگی حرفه‌ای دشوار است؛ یک بیانیه سیاست چند جامعه‌ای رویکرد مبتنی بر فرآیند را به جای رد یک‌جانبه پیشنهاد می‌کند.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

آیا تفاوت اخلاقی بین خودداری و قطع درمان‌های حمایتی حیات وجود دارد؟

بیانیه‌های اجماع اصلی مراقبت‌های ویژه معتقدند که خودداری و قطع درمان‌های حمایتی حیات از نظر اخلاقی و قانونی قابل مقایسه هستند، زمانی که اهداف بیمار را منعکس می‌کنند، اگرچه بسیاری از پزشکان و خانواده‌ها قطع درمان را دشوارتر تجربه می‌کنند. این مدخل این موضع را برای مرجع خلاصه می‌کند و راهنمایی برای هیچ مورد خاصی نیست.

آیا مراقبت تسکینی به معنای قطع تمام درمان‌ها است؟

خیر. مدیریت تسکینی مراقبت را بر آسایش و کیفیت زندگی متمرکز می‌کند و می‌تواند در کنار یا به جای درمان‌های طولانی‌کننده حیات ارائه شود؛ این شامل مدیریت فعال علائم و حمایت از بیمار و خانواده است، نه قطع مراقبت.