مدیریت اورژانسی راه هوایی

مدیریت اورژانسی راه هوایی به موقعیت‌هایی می‌پردازد که در آن‌ها اکسیژن‌رسانی با شکست مواجه می‌شود و تکنیک‌های معمول نمی‌توانند راه هوایی را ایمن کنند، که در نهایت به سناریوی «نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد» (cannot intubate, cannot oxygenate) منجر می‌شود. این مدیریت بر یک تشدید سریع و با اولویت اکسیژن‌رسانی متمرکز است که در صورت لزوم، به دسترسی از جلوی گردن (مانند کریکوتیروتومی) ختم می‌شود.

Definition

مدیریت اورژانسی راه هوایی، نجات سریع راه هوایی در حال شکست است که در صورت عدم امکان بازگرداندن اکسیژن‌رسانی به روش‌های دیگر، از تلاش‌های تهویه تا دسترسی از جلوی گردن (مانند کریکوتیروتومی) تشدید می‌شود.

Scope

این موضوع شامل شناسایی راه هوایی در حال شکست، توالی نجات گام به گام در صورت شکست تهویه با ماسک، دستگاه‌های سوپراگلوتیک و لوله‌گذاری، نقش دسترسی از جلوی گردن و اهمیت پیش‌اکسیژن‌رسانی است. این یک توصیف مرجع از مسیر اورژانسی است و دستورالعمل‌های رویه‌ای یا دوزینگ را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه وضعیت «نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد» شناسایی و اعلام می‌شود؟
• توالی تشدید در صورت شکست تکنیک‌های استاندارد چیست؟
• نقش دسترسی از جلوی گردن در نجات راه هوایی چیست؟

Key concepts

• نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد (CICO)
• دسترسی از جلوی گردن
• کریکوتیروتومی
• تشدید با اولویت اکسیژن‌رسانی
• پیش‌اکسیژن‌رسانی و اکسیژن‌رسانی آپنه‌ای
• اعلام شکست و درخواست کمک
• عوامل انسانی در بحران

Mechanisms

هنگامی که تکنیک‌های متوالی شکست می‌خورند، هیپوکسمی در عرض چند دقیقه ایجاد می‌شود، بنابراین مسیر اورژانسی برای اولویت‌بندی اکسیژن‌رسانی و تشدید بدون تأخیر طراحی شده است. دستورالعمل‌ها یک توالی منظم را تعریف می‌کنند: بهینه‌سازی تهویه با ماسک، تلاش برای راه هوایی سوپراگلوتیک، و اگر اکسیژن‌رسانی همچنان قابل دستیابی نباشد، اعلام وضعیت «نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد» و اقدام به دسترسی از جلوی گردن مانند کریکوتیروتومی برای بازگرداندن تبادل گاز در زیر انسداد (Frerk, 2015). پیش‌اکسیژن‌رسانی و اکسیژن‌رسانی آپنه‌ای زمان آپنه ایمن را افزایش داده و در طول این مانورها زمان می‌خرند (Patel, 2015).

Clinical relevance

مسیر اورژانسی راه هوایی یک صلاحیت ایمنی اصلی در بیهوشی است و شواهد ممیزی تأخیر در تشخیص و عدم تمایل به انجام دسترسی از جلوی گردن را با پیامدهای نامطلوب مرتبط می‌داند (Cook, 2011; Frerk, 2015). این مدخل یک مرجع مفهومی است و مبنایی برای مدیریت فردی نیست.

Epidemiology

رویدادهای واقعی «نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد» نادر هستند اما خطر آسیب بالایی دارند؛ ممیزی NAP4 چنین رویدادهایی و عوامل مرتبط با پیامدهای نامطلوب را مشخص کرده است (Cook, 2011).

Evidence & guidelines

دستورالعمل‌های راه هوایی دشوار انجمن راه هوایی دشوار (Difficult Airway Society) و ASA مسیر تشدید اورژانسی و جایگاه دسترسی از جلوی گردن را تعریف می‌کنند، در حالی که کارهای فیزیولوژیکی بر روی اکسیژن‌رسانی آپنه‌ای چگونگی حفظ اکسیژن‌رسانی در طول نجات را نشان می‌دهد (Frerk, 2015; Apfelbaum, 2022; Patel, 2015).

History

مسیرهای استاندارد شده راه هوایی اورژانسی پس از ممیزی‌هایی مانند NAP4 که شکست‌ها در تشخیص و نجات راه هوایی در حال شکست را آشکار کردند، تقویت شدند؛ دستورالعمل‌های DAS در سال 2015 تشدید به دسترسی از جلوی گردن را رسمی کردند و تکنیک‌های اکسیژن‌رسانی آپنه‌ای بعداً برای افزایش زمان آپنه ایمن توصیف شدند (Cook, 2011; Frerk, 2015; Patel, 2015).

Debates

کدام تکنیک دسترسی از جلوی گردن باید به عنوان پیش‌فرض استفاده شود؟

انتخاب بین کریکوتیروتومی جراحی مبتنی بر اسکالپل و تکنیک‌های کانولا، و بهترین روش آموزش برای آن‌ها، همچنان مورد بحث است، با دستورالعمل‌هایی که بر یک تکنیک قابل اعتماد و تمرین شده که اکسیژن‌رسانی را بازگرداند، تأکید دارند.

Seminal works

• frerk-2015
• cook-2011-nap4

Frequently asked questions

«نمی‌توان لوله‌گذاری کرد، نمی‌توان اکسیژن‌رسانی کرد» به چه معناست؟

این یک وضعیت اورژانسی است که در آن نه لوله‌گذاری تراشه و نه سایر روش‌های تهویه نمی‌توانند اکسیژن‌رسانی را حفظ کنند، که منجر به تشدید به دسترسی از جلوی گردن مانند کریکوتیروتومی می‌شود (Frerk, 2015).

چرا پیش‌اکسیژن‌رسانی قبل از مدیریت راه هوایی مورد تأکید است؟

پیش‌اکسیژن‌رسانی و تکنیک‌هایی که اکسیژن‌رسانی آپنه‌ای را طولانی می‌کنند، زمان موجود قبل از بروز هیپوکسمی را افزایش می‌دهند و یک حاشیه ایمنی در طول مدیریت دشوار یا اورژانسی راه هوایی فراهم می‌کنند (Patel, 2015).