ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو و ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)

ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو به کاهش تعداد پلاکت‌ها در اثر مواجهه با یک دارو اطلاق می‌شود. بیشتر موارد از نوع ایمنی هستند که در آن آنتی‌بادی‌های وابسته به دارو پلاکت‌ها را از بین می‌برند و معمولاً پس از قطع دارو، تعداد پلاکت‌ها بهبود می‌یابد. ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) یک شکل متمایز و خطرناک است: آنتی‌بادی‌ها علیه فاکتور ۴ پلاکتی که با هپارین کمپلکس شده‌اند، پلاکت‌ها را فعال کرده و یک وضعیت پیش‌انعقادی ایجاد می‌کنند که در آن ترومبوز، و نه خونریزی، خطر اصلی محسوب می‌شود.

Definition

ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو به کاهش تعداد پلاکت‌ها اطلاق می‌شود که اغلب از طریق آنتی‌بادی‌های ضد پلاکتی وابسته به دارو ایجاد می‌شود؛ ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین یک زیرگروه ایمنی و پیش‌انعقادی است که توسط آنتی‌بادی‌ها علیه کمپلکس‌های فاکتور ۴ پلاکتی-هپارین که پلاکت‌ها را فعال می‌کنند، ایجاد می‌شود.

Scope

این مدخل به مکانیسم‌های ایمنی ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو، پاتوفیزیولوژی و الگوی بالینی متضاد HIT، نقش امتیازدهی احتمال پیش‌آزمون در موارد مشکوک به HIT، و آزمایش‌های آزمایشگاهی مورد استفاده برای تأیید تشخیص می‌پردازد. این یک موضوع مرجع و آموزشی در هماتوپاتولوژی است و شامل فهرست داروها با آستانه‌ها، رژیم‌های ضد انعقاد، یا دستورالعمل‌های مدیریتی برای بیماران خاص نمی‌شود.

Core questions

• چگونه یک دارو می‌تواند باعث کاهش تعداد پلاکت‌ها شود؟
• چرا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین به جای خونریزی با ترومبوز همراه است؟
• احتمال پیش‌آزمون HIT چگونه قبل از تأیید آزمایشگاهی ارزیابی می‌شود؟
• کدام آزمایش‌های آزمایشگاهی تشخیص HIT را تأیید یا رد می‌کنند؟

Key concepts

• آنتی‌بادی‌های ضد پلاکتی وابسته به دارو
• اثرات دارویی ایمنی در مقابل غیرایمنی (میلوپرسور)
• کمپلکس‌های ایمنی فاکتور ۴ پلاکتی-هپارین
• فعال‌سازی پلاکت و وضعیت پیش‌انعقادی در HIT
• امتیاز احتمال پیش‌آزمون 4Ts
• ایمونوآسه‌ها و آزمایش‌های عملکردی فعال‌سازی پلاکت

Mechanisms

در ترومبوسیتوپنی ایمنی ناشی از داروی کلاسیک، یک دارو یا متابولیت آن باعث می‌شود آنتی‌بادی‌ها به گلیکوپروتئین‌های پلاکتی متصل شوند که منجر به پاکسازی سریع‌تر پلاکت‌ها می‌گردد؛ تعداد پلاکت‌ها معمولاً پس از قطع دارو بهبود می‌یابد (Aster & Bougie, 2007). HIT از نظر مکانیسمی متفاوت است: آنتی‌بادی‌ها، معمولاً IgG، نئو اپی‌توپ‌ها را بر روی فاکتور ۴ پلاکتی متصل به هپارین شناسایی می‌کنند و کمپلکس‌های ایمنی حاصله گیرنده‌های Fc پلاکتی را به هم متصل کرده، پلاکت‌ها و سیستم انعقادی را فعال می‌کنند تا یک وضعیت پیش‌انعقادی متناقض ایجاد شود (Greinacher, 2015). از آنجا که تشخیص آزمایشگاهی ناقص است، ابتدا احتمال پیش‌آزمون بالینی تخمین زده می‌شود، معمولاً با امتیاز 4Ts، که میزان و زمان‌بندی ترومبوسیتوپنی، وجود ترومبوز، و سایر علل را در نظر می‌گیرد (Lo et al., 2006). ایمونوآسه‌ها آنتی‌بادی‌های ضد PF4/هپارین را شناسایی می‌کنند، در حالی که آزمایش‌های عملکردی فعال‌سازی پلاکت وابسته به هپارین را برای تأیید آنتی‌بادی‌های بیماری‌زا اندازه‌گیری می‌کنند (Cuker et al., 2018).

Clinical relevance

تمایز بین ترومبوسیتوپنی خوش‌خیم و برگشت‌پذیر ناشی از دارو و HIT برای هماتولوژی آزمایشگاهی بسیار مهم است، زیرا این دو دارای خطرات غالب متضاد، یعنی خونریزی در مقابل ترومبوز هستند و نیاز به تشخیص‌های بسیار متفاوتی دارند (Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018). این مدخل مکانیسم‌ها و مفاهیم آزمایش را توضیح می‌دهد؛ این یک موضوع آموزشی است و آستانه‌های خاص دارو یا مدیریت ضد انعقاد را برای بیماران خاص ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

بسیاری از داروها می‌توانند باعث ترومبوسیتوپنی ایمنی شوند، اگرچه برای بیشتر آنها این ارتباط نادر است. HIT در اقلیتی از بیماران در معرض هپارین رخ می‌دهد و در هپارین‌های بدون فراکسیون بیشتر از هپارین‌های با وزن مولکولی پایین و در محیط‌های جراحی در مقایسه با محیط‌های پزشکی شایع‌تر است؛ فراوانی دقیق به جمعیت و نوع هپارین بستگی دارد و در دستورالعمل ذکر شده (Cuker et al., 2018) به تفصیل آمده است.

History

تخریب ایمنی پلاکت‌ها ناشی از دارو از طریق مواردی مانند ترومبوسیتوپنی مرتبط با کینین شناسایی شد که به تثبیت مفهوم آنتی‌بادی‌های وابسته به دارو کمک کرد (Aster & Bougie, 2007). ماهیت پیش‌انعقادی HIT و اساس آن در آنتی‌بادی‌ها علیه کمپلکس فاکتور ۴ پلاکتی-هپارین در اواخر قرن بیستم روشن شد و سپس امتیازدهی پیش‌آزمون و آزمایش‌های آزمایشگاهی استاندارد برای بهبود تشخیص توسعه یافت (Lo et al., 2006; Greinacher, 2015; Cuker et al., 2018).

Debates

با توجه به آزمایش‌های ناقص، HIT مشکوک چگونه باید تشخیص داده شود؟

هیچ آزمایش واحدی نمی‌تواند HIT را به طور کامل تأیید یا رد کند، بنابراین تشخیص ترکیبی از احتمال پیش‌آزمون بالینی، مانند امتیاز 4Ts، با ایمونوآسه‌ها و آزمایش‌های عملکردی فعال‌سازی پلاکت است و توالی و آستانه‌های بهینه همچنان موضوع راهنمایی و بحث هستند.

Seminal works

• aster-2007
• greinacher-2015
• lo-2006
• cuker-2018

Frequently asked questions

چرا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین با وجود کاهش پلاکت‌ها خطرناک است؟

اگرچه تعداد پلاکت‌ها کاهش می‌یابد، آنتی‌بادی‌های HIT پلاکت‌های باقی‌مانده و سیستم انعقادی را فعال می‌کنند، بنابراین خطر اصلی لخته‌های خونی جدید (ترومبوز) است تا خونریزی، که HIT را از بیشتر علل دیگر کاهش تعداد پلاکت‌ها متمایز می‌کند.

امتیاز 4Ts چیست؟

امتیاز 4Ts یک ابزار بالینی است که احتمال پیش‌آزمون HIT را با امتیازدهی میزان ترومبوسیتوپنی، زمان‌بندی آن نسبت به مواجهه با هپارین، وجود ترومبوز، و اینکه آیا علل دیگری محتمل هستند، تخمین می‌زند و به تصمیم‌گیری در مورد اینکه چه کسی نیاز به آزمایش آزمایشگاهی دارد کمک می‌کند.