ترومبوسیتوپنی ایمنی (ITP) و مقاومت پلاکتی آلوایمونیزه

ترومبوسیتوپنی ایمنی (ITP) یک اختلال اکتسابی است که در آن اتوآنتی‌بادی‌ها و مکانیسم‌های با واسطه ایمنی، بقای پلاکت‌ها را کوتاه کرده و تولید پلاکت را مختل می‌کنند و منجر به ترومبوسیتوپنی ایزوله می‌شوند. مقاومت پلاکتی آلوایمونیزه یک پدیده ایمنی مرتبط است که در آن آنتی‌بادی‌ها، معمولاً علیه آنتی‌ژن‌های لکوسیت انسانی، از افزایش تعداد پلاکت‌های تزریق‌شده جلوگیری می‌کنند. هر دو از علل ایمنی کاهش یا ناکارآمدی پلاکت‌ها هستند و هر دو عمدتاً تشخیص‌هایی بر اساس بافتار و حذف سایر علل در آزمایشگاه محسوب می‌شوند.

Definition

ترومبوسیتوپنی ایمنی یک اختلال خودایمنی اکتسابی است که با ترومبوسیتوپنی ایزوله (تعداد پلاکت کمتر از 100 x 10^9/L) در غیاب سایر علل، با واسطه آنتی‌بادی‌های ضد پلاکتی و اختلال در تولید پلاکت تعریف می‌شود؛ مقاومت پلاکتی آلوایمنی به معنای عدم افزایش مورد انتظار تعداد پلاکت‌ها پس از تزریق پلاکت به دلیل وجود آلوآنتی‌بادی‌ها، اغلب آنتی‌بادی‌های ضد HLA، است.

Scope

این مدخل به تعریف و اصطلاحات استاندارد ITP، مکانیسم‌های ایمنی آن، وضعیت آن به عنوان یک تشخیص حذفی، و ماهیت متمایز مقاومت پلاکتی آلوایمنی پس از تزریق می‌پردازد. این یک موضوع مرجع و آموزشی در هماتوپاتولوژی است و آستانه‌های درمانی، رژیم‌های دارویی، یا پروتکل‌های تزریق برای بیماران خاص را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• ITP چگونه تعریف می‌شود و چگونه از سایر علل ترومبوسیتوپنی ایزوله متمایز می‌گردد؟
• چرا ITP به جای اینکه با یک آزمایش تأییدی واحد تشخیص داده شود، یک تشخیص حذفی محسوب می‌شود؟
• چه مکانیسم‌های ایمنی هم بقای پلاکت و هم تولید پلاکت را در ITP کاهش می‌دهند؟
• چه چیزی مقاومت پلاکتی ایمنی (با واسطه آلوآنتی‌بادی) را از علل غیرایمنی افزایش ضعیف پس از تزریق متمایز می‌کند؟

Key concepts

• تخریب پلاکت با واسطه اتوآنتی‌بادی
• اختلال در تولید پلاکت توسط مگاکاریوسیت
• ترومبوسیتوپنی ایزوله به عنوان یک تشخیص حذفی
• اصطلاحات استاندارد ITP و آستانه‌های پلاکتی
• ITP اولیه در مقابل ثانویه
• مقاومت پلاکتی آلوایمنی (ضد HLA)
• افزایش اصلاح‌شده تعداد

Mechanisms

در ITP، آنتی‌بادی‌های هدایت‌شده علیه گلیکوپروتئین‌های سطح پلاکت (مانند GPIIb/IIIa و GPIb/IX) پلاکت‌ها را برای پاکسازی توسط ماکروفاژهای طحال و کبد اوپسونیزه می‌کنند، در حالی که همین مکانیسم‌ها و مکانیسم‌های مرتبط، تولید پلاکت توسط مگاکاریوسیت‌ها را مختل می‌کنند؛ بنابراین این اختلال هم بازتاب افزایش تخریب و هم جبران ناکافی است (Cooper & Ghanima, 2019). از آنجایی که هیچ آزمایش واحدی ITP را تأیید نمی‌کند، تشخیص بر اساس ترومبوسیتوپنی ایزوله با حذف سایر علل استوار است که با تعاریف استاندارد مراحل بیماری و آستانه‌های پلاکتی پشتیبانی می‌شود (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019). در مقاومت پلاکتی آلوایمنی، آنتی‌بادی‌های علیه HLA (و کمتر آنتی‌ژن‌های اختصاصی پلاکت) پلاکت‌های تزریق‌شده را تخریب می‌کنند به طوری که افزایش پس از تزریق ناچیز است؛ کاهش لکوسیت در فرآورده‌های خونی سلولی، آلوایمونیزاسیون HLA و مقاومت ناشی از آن را کاهش می‌دهد (Schiffer et al., 1997).

Clinical relevance

شناسایی ITP و مقاومت پلاکتی ایمنی، نحوه بررسی و طبقه‌بندی ترومبوسیتوپنی ایزوله و پاسخ‌های ضعیف به تزریق را شکل می‌دهد و اصطلاحات استاندارد از گزارش‌دهی یکنواخت در آزمایشگاه‌ها و مطالعات پشتیبانی می‌کند (Rodeghiero et al., 2009; Neunert et al., 2019). این مدخل آموزشی است و آستانه‌های درمانی، رژیم‌های سرکوب‌کننده ایمنی، یا دستورالعمل‌های تزریق برای بیماران خاص را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

ITP هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ می‌دهد؛ ITP دوران کودکی اغلب حاد و خود محدودشونده پس از عفونت است، در حالی که ITP بزرگسالان اغلب سیر مزمن‌تری دارد. مقاومت پلاکتی آلوایمنی در بیمارانی که در معرض تزریق‌های سلولی مکرر قرار گرفته‌اند، ایجاد می‌شود و فراوانی آن با کاهش گسترده لکوسیت‌ها کاهش یافته است (Schiffer et al., 1997). شیوع دقیق بر اساس جمعیت متفاوت است و در گزارش‌های اجماع و دستورالعمل‌های ذکر شده به تفصیل آمده است.

History

اختلالی که مدت‌ها به عنوان پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک شناخته می‌شد، با روشن شدن مکانیسم‌های با واسطه آنتی‌بادی و مختل‌کننده تولید آن، به ترومبوسیتوپنی ایمنی تغییر نام یافت. یک گروه کاری بین‌المللی در سال 2009 اصطلاحات، تعاریف و معیارهای پیامد را استاندارد کرد و دستورالعمل‌های اجماع و انجمن‌های بین‌المللی متوالی، چارچوب تشخیصی را اصلاح کردند (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019; Neunert et al., 2019). شناسایی و پیشگیری از آلوایمونیزاسیون HLA از طریق کاهش لکوسیت‌ها، که در یک کارآزمایی تصادفی نشان داده شد، درک مدرن از مقاومت پلاکتی ایمنی را تعریف کرد (Schiffer et al., 1997).

Debates

آیا ITP یک تشخیص حذفی است یا می‌توان آن را با آزمایش تأیید کرد؟

آزمایش‌های آنتی‌بادی ضد پلاکتی فاقد حساسیت و ویژگی کافی برای تأیید یا رد قابل اعتماد ITP هستند، بنابراین تشخیص همچنان بر اساس ترومبوسیتوپنی ایزوله با حذف علل ثانویه استوار است تا بر اساس یک آزمایش مثبت واحد.

Seminal works

• rodeghiero-2009
• provan-2019
• schiffer-1997

Frequently asked questions

چرا ترومبوسیتوپنی ایمنی یک تشخیص حذفی نامیده می‌شود؟

هیچ آزمایش واحدی وجود ندارد که ITP را تأیید کند؛ آزمایش‌های آنتی‌بادی ضد پلاکتی به اندازه کافی قابل اعتماد نیستند. تشخیص زمانی صورت می‌گیرد که ترومبوسیتوپنی ایزوله وجود داشته باشد و سایر علل حذف شده باشند، که با تعاریف استاندارد پشتیبانی می‌شود.

مقاومت پلاکتی چیست؟

مقاومت پلاکتی به معنای عدم افزایش مورد انتظار تعداد پلاکت‌ها پس از تزریق پلاکت است. هنگامی که این مقاومت ایمنی باشد، معمولاً توسط آنتی‌بادی‌های علیه HLA ایجاد می‌شود و کاهش لکوسیت در فرآورده‌های خونی این نوع آلوایمونیزاسیون را کاهش می‌دهد.