DMARD و درمان بیولوژیک

داروهای ضد روماتیسم اصلاح‌کننده بیماری (DMARDs) ستون فقرات درمانی آرتروپاتی‌های التهابی هستند: برخلاف درمان‌های علامتی، هدف آن‌ها سرکوب فرآیند التهابی زمینه‌ای و کند کردن یا جلوگیری از آسیب مفصلی است. این دسته شامل عوامل مصنوعی معمولی مانند متوترکسات، عوامل بیولوژیک که سیتوکین‌ها یا سلول‌های ایمنی خاص را هدف قرار می‌دهند، و مولکول‌های کوچک مصنوعی هدفمند مانند مهارکننده‌های JAK می‌شود.

Definition

درمان DMARD و بیولوژیک به دسته‌هایی از عوامل اطلاق می‌شود که سیر آرتریت التهابی را با سرکوب التهاب مفصلی با واسطه ایمنی تغییر می‌دهند، که شامل DMARDهای مصنوعی معمولی، DMARDهای بیولوژیک که اهداف مولکولی یا سلولی خاص را هدف قرار می‌دهند، و DMARDهای مصنوعی هدفمند است.

Scope

این موضوع دسته‌های اصلی DMARD، منطق بیولوژیکی که آن‌ها را به مکانیسم‌های بیماری مرتبط می‌کند، و اصول استراتژیک، درمان تا هدف و درمان گام‌به‌گام، که استفاده از آن‌ها را در سراسر آرتروپاتی‌های التهابی کنترل می‌کند، معرفی می‌کند. این موضوع دسته‌های درمانی و چارچوب‌ها را در سطح مفهومی و جمعیتی توصیف می‌کند و عمداً شامل هیچ توصیه دوز یا درمان فردی نیست.

Core questions

• DMARDها چه تفاوتی با درمان‌های ضد التهابی علامتی دارند؟
• چه چیزی DMARDهای مصنوعی معمولی، بیولوژیک و مصنوعی هدفمند را متمایز می‌کند؟
• استراتژی‌های درمان تا هدف و گام‌به‌گام چگونه استفاده از این درمان‌ها را سازماندهی می‌کنند؟

Key concepts

• DMARDهای مصنوعی معمولی (مانند متوترکسات)
• DMARDهای بیولوژیک (هدف‌گیرنده TNF، IL-6، سلول B، سلول T)
• DMARDهای مصنوعی هدفمند (مهارکننده‌های JAK)
• مفهوم داروی لنگر
• درمان تا هدف و درمان گام‌به‌گام
• مسیرهای سیتوکین به عنوان اهداف دارویی
• هم‌بیماری و نظارت بر ایمنی

Mechanisms

DMARDها بر مکانیسم‌های ایمنی که آرتریت التهابی را هدایت می‌کنند، عمل می‌کنند تا فقط بر علائم. عوامل مصنوعی معمولی مانند متوترکسات به طور گسترده فعال‌سازی ایمنی را کاهش می‌دهند و به عنوان داروهای لنگر عمل می‌کنند. DMARDهای بیولوژیک واسطه‌ها یا سلول‌های خاص شناسایی شده در پاتوژنز بیماری را خنثی می‌کنند، به عنوان مثال سیتوکین‌های TNF و IL-6، سلول‌های B، یا تحریک مشترک سلول T، که منعکس‌کننده درک سیتوکین‌محور این بیماری‌ها است. DMARDهای مصنوعی هدفمند مانند مهارکننده‌های Janus kinase (JAK) سیگنال‌دهی درون سلولی مشترک بین چندین سیتوکین را مسدود می‌کنند. از آنجا که التهاب مزمن خطر قلبی عروقی را نیز افزایش می‌دهد، کنترل موثر بیماری به عنوان بخشی از مدیریت کلی خطر در نظر گرفته می‌شود.

Clinical relevance

درک دسته‌های DMARD و استراتژی پشت آن‌ها روشن می‌کند که چگونه آرتروپاتی‌های التهابی در اصل مدیریت می‌شوند: با شروع یک DMARD مصنوعی معمولی لنگر، اندازه‌گیری فعالیت بیماری، و افزایش به عوامل بیولوژیک یا مصنوعی هدفمند زمانی که به هدف درمانی نرسیده است. این مدخل یک مرور مفهومی از دسته‌های درمانی و استراتژی است؛ هیچ دوز، هیچ رژیم فردی، و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های درمانی شخصی نیست.

Evidence & guidelines

توصیه‌های مدیریتی EULAR و ACR چارچوب شناخته شده و مبتنی بر شواهد برای استفاده از DMARDهای مصنوعی معمولی، بیولوژیک و مصنوعی هدفمند در آرتریت روماتوئید و شرایط مرتبط را تعریف می‌کنند که حول محور درمان تا هدف ساختار یافته است. توصیه‌های موازی EULAR به مدیریت خطر قلبی عروقی در بیماری مفصلی التهابی می‌پردازند که منعکس‌کننده تأثیر سیستمیک این شرایط است. این اسناد شواهد و توصیه‌های سطح جمعیتی را خلاصه می‌کنند تا تجویز برای افراد.

History

درمان اصلاح‌کننده بیماری از عوامل اولیه مانند طلا و داروهای ضد مالاریا به تثبیت متوترکسات به عنوان داروی لنگر آرتریت روماتوئید در اواخر قرن بیستم تکامل یافت. ورود مهارکننده‌های TNF در اواخر دهه 1990 عصر بیولوژیک را گشود، و پس از آن عوامل هدف‌گیرنده IL-6، سلول‌های B، و تحریک مشترک سلول T، و اخیراً مهارکننده‌های JAK مصنوعی هدفمند خوراکی، همراه با ظهور استراتژی درمان تا هدف که نحوه استفاده از این داروها را کنترل می‌کند.

Debates

پس از رسیدن به هدف، درمان چگونه باید افزایش و کاهش یابد؟

دستورالعمل‌ها از افزایش از DMARDهای مصنوعی معمولی به بیولوژیک یا مصنوعی هدفمند در صورت عدم دستیابی به اهداف حمایت می‌کنند، اما توالی بهینه دسته‌های بیولوژیک و ایمنی کاهش تدریجی درمان پس از بهبودی پایدار همچنان از زمینه‌های فعال بحث است.

Key figures

• Josef Smolen
• Daniel Aletaha
• Iain McInnes
• Robert Landewe

Seminal works

• smolen-2017-eular
• smolen-2015-reappraisal
• mcinnes-2011

Frequently asked questions

چه چیزی یک دارو را «اصلاح‌کننده بیماری» می‌کند تا فقط ضد التهابی؟

یک داروی ضد روماتیسم اصلاح‌کننده بیماری فرآیند ایمنی زمینه‌ای را هدف قرار می‌دهد و می‌تواند آسیب ساختاری مفصل را در طول زمان کند یا از آن جلوگیری کند، در حالی که درمان‌های ضد التهابی یا مسکن علامتی درد و تورم را بدون تغییر پیشرفت بیماری تسکین می‌دهند.

تفاوت بین DMARDهای بیولوژیک و مصنوعی هدفمند چیست؟

DMARDهای بیولوژیک مولکول‌های پروتئینی بزرگ، مانند آنتی‌بادی‌ها، هستند که سیتوکین‌ها یا سلول‌های خارج سلولی خاص را مسدود می‌کنند، در حالی که DMARDهای مصنوعی هدفمند مولکول‌های کوچک خوراکی، مانند مهارکننده‌های JAK، هستند که سیگنال‌دهی درون سلولی مشترک بین چندین سیتوکین را مسدود می‌کنند.