ظرفیت تصمیم‌گیری و تصمیم‌گیری جایگزین

ظرفیت تصمیم‌گیری، توانایی فرد برای اتخاذ یک تصمیم پزشکی خاص در یک زمان مشخص است که به طور متعارف حول درک اطلاعات مرتبط، درک چگونگی اعمال آن بر خود، استدلال در مورد گزینه‌ها و بیان یک انتخاب چارچوب‌بندی می‌شود. هنگامی که ظرفیت وجود ندارد، تصمیم‌گیری جایگزین (surrogate decision-making) انجام می‌شود که در آن یک نماینده تعیین‌شده یا پیش‌فرض، تصمیمات را به نمایندگی از بیمار اتخاذ می‌کند. هر دو در مراقبت از سالمندان و مراقبت‌های پایان زندگی، جایی که اختلال شناختی شایع است، محوری هستند.

Definition

ظرفیت تصمیم‌گیری، توانایی بالینی ارزیابی شده برای اتخاذ یک تصمیم پزشکی خاص است که عموماً از طریق توانایی‌های درک، قدردانی، استدلال و بیان یک انتخاب توصیف می‌شود؛ تصمیم‌گیری جایگزین (surrogacy) ترتیبی است که به موجب آن یک نماینده مجاز برای بیماری که فاقد ظرفیت است، تصمیمات پزشکی را اتخاذ می‌کند، که معمولاً با هدایت قضاوت جایگزین یا در صورت عدم وجود آن، بهترین منافع بیمار صورت می‌گیرد.

Scope

این موضوع مفهوم و اجزای ظرفیت تصمیم‌گیری، تفاوت آن با مفهوم حقوقی صلاحیت، و چارچوب تصمیم‌گیری جایگزین، از جمله قضاوت جایگزین و بهترین منافع را پوشش می‌دهد. این یک مرجع مفهومی است. ابزار، آستانه یا پروتکلی برای قضاوت در مورد ظرفیت یک بیمار خاص ارائه نمی‌دهد، که یک تعیین بالینی و گاهی حقوقی است.

Core questions

• اجزای شناخته شده ظرفیت تصمیم‌گیری کدامند؟
• ظرفیت چگونه با صلاحیت حقوقی تفاوت دارد و چرا مختص تصمیم است؟
• چه کسی به عنوان نماینده جایگزین عمل می‌کند و بر اساس چه استانداردی تصمیم می‌گیرد؟
• نمایندگان جایگزین با چه دقتی خواسته‌های بیماران را پیش‌بینی می‌کنند و با چه هزینه‌ای برای خودشان؟

Key concepts

• درک، قدردانی، استدلال و بیان یک انتخاب
• ظرفیت مختص تصمیم و مختص زمان
• ظرفیت در مقابل صلاحیت حقوقی
• تصمیم‌گیرنده جایگزین (وکیل)
• استاندارد قضاوت جایگزین
• استاندارد بهترین منافع
• دقت نماینده جایگزین و بار تصمیم‌گیری

Mechanisms

ظرفیت معمولاً در برابر چهار توانایی ارزیابی می‌شود: درک اطلاعات مرتبط، درک اهمیت آن برای وضعیت خود، استدلال در مورد گزینه‌ها و بیان یک انتخاب؛ این توانایی برای یک تصمیم خاص در یک زمان خاص قضاوت می‌شود، بنابراین یک فرد ممکن است برای یک تصمیم ظرفیت داشته باشد اما برای دیگری نه (Appelbaum, 2007). هنگامی که ظرفیت وجود ندارد، یک نماینده جایگزین تصمیم می‌گیرد، در حالت ایده‌آل با قضاوت جایگزین، بازسازی آنچه بیمار می‌خواست، و در غیر این صورت با بهترین منافع بیمار. پیش‌بینی‌های نمایندگان جایگزین از خواسته‌های بیماران ناقص است و این نقش می‌تواند بار عاطفی ماندگاری را تحمیل کند، یافته‌هایی که نحوه حمایت از تصمیم‌گیری جایگزین را مشخص می‌کند (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

این مدخل توضیح می‌دهد که ظرفیت و تصمیم‌گیری جایگزین چگونه مفهوم‌سازی می‌شوند تا خوانندگان بتوانند درک کنند چه کسی و بر چه اساسی تصمیم‌گیری می‌کند، زمانی که بیمار نمی‌تواند. این یک مرجع آموزشی و غیرتجویزی است: تعیین ظرفیت فرد یا نماینده جایگزین مناسب یک قضاوت بالینی و حقوقی است که این مدخل آن را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

ظرفیت تصمیم‌گیری مختل شده در نزدیکی پایان زندگی و در سالمندان مبتلا به زوال عقل یا دلیریوم شایع است، بنابراین تصمیم‌گیری جایگزین اغلب مورد نیاز است. یک بررسی سیستماتیک نشان داد که نمایندگان جایگزین ترجیحات درمانی بیماران را تنها با دقت متوسطی پیش‌بینی می‌کنند (Shalowitz, 2006)، و دیگری نشان داد که خدمت به عنوان نماینده جایگزین اغلب بار عاطفی قابل توجه و گاهی ماندگاری را تحمیل می‌کند (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

ارزیابی ظرفیت به طور گسترده‌ای از طریق مدل چهار توانایی که توسط Appelbaum (2007) بیان شده است، توصیف می‌شود. بررسی‌های سیستماتیک محدودیت‌های دقت نماینده جایگزین (Shalowitz, 2006) و بارهای عاطفی که نمایندگان جایگزین تجربه می‌کنند (Wendler, 2011) را مشخص می‌کنند. این یافته‌ها رویکردهایی را برای برنامه‌ریزی مراقبت‌های پیشرفته ایجاد کرده‌اند که نمایندگان جایگزین را برای تصمیم‌گیری آماده می‌کند، به جای اینکه صرفاً به دستورالعمل‌های کتبی تکیه کنند (Sudore, 2010).

History

مفهوم بالینی معاصر ظرفیت تصمیم‌گیری، متمایز از وضعیت حقوقی صلاحیت، از طریق کار بر روی رضایت آگاهانه در اواخر قرن بیستم تثبیت شد و چارچوب چهار توانایی به یک مرجع استاندارد تبدیل گشت (Appelbaum, 2007). توجه بعداً به اعتبار و هزینه انسانی تصمیم‌گیری جایگزین معطوف شد و مطالعه سیستماتیک دقت و بار نماینده جایگزین را برانگیخت (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

قضاوت جایگزین تا چه حد قابل اعتماد است؟

نمایندگان جایگزین ترجیحات بیماران را تنها با دقت متوسطی پیش‌بینی می‌کنند و ممکن است بار عاطفی سنگینی را متحمل شوند، که سوالاتی را در مورد میزان وزنی که قضاوت جایگزین باید داشته باشد و چگونگی بهترین حمایت از نمایندگان جایگزین و آماده‌سازی آنها از قبل مطرح می‌کند.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

تفاوت بین ظرفیت و صلاحیت چیست؟

ظرفیت یک قضاوت بالینی در مورد توانایی فرد برای اتخاذ یک تصمیم خاص در یک زمان خاص است و می‌تواند بر اساس تصمیم متفاوت باشد. صلاحیت یک وضعیت حقوقی است که معمولاً توسط دادگاه تعیین می‌شود. در عمل، پزشکان ظرفیت را ارزیابی می‌کنند؛ صلاحیت یک تعیین رسمی حقوقی است.

چه استانداردهایی تصمیمات یک نماینده جایگزین را هدایت می‌کند؟

از یک نماینده جایگزین عموماً انتظار می‌رود که از قضاوت جایگزین استفاده کند، یعنی بر اساس ارزش‌ها و خواسته‌های شناخته شده بیمار، همانطور که بیمار تصمیم می‌گرفت، تصمیم بگیرد. هنگامی که این موارد ناشناخته هستند، از نماینده جایگزین انتظار می‌رود که در راستای بهترین منافع بیمار عمل کند.